腰痛的中医辨证分型和施治医案
周某,女,32岁,2003年8月25日初诊。腰痛反复发作5年,曾多方医治,经内服中药,配合针灸、推拿等多种治疗方法,收效甚微。
刻诊:患者腰部酸痛难忍,伴见胁肋疼痛,下腹部坠胀。询知:腰部多因情绪刺激而诱发加重,月经及白带均无异常,小便调和,舌淡苔白微腻,脉弦而有力。陈老曰:此肝气郁结,血郁湿滞,选用四逆散合调肝散去炒枣仁,加台乌、广木香,以观其效。令疏方如下:
细辛6g 川芎15g 当归15g 川牛膝15g 木瓜30g 台乌药15g 半夏15g 桂枝10g 枳壳15g 广木香15g 柴胡15g 石菖蒲20g 白芍30g 炙甘草6g
上方水煎服,每日1剂,连服3剂。
8月28日复诊:药后腰部酸痛,小腹坠胀明显改善,舌苔如前,审六脉缓滑。陈老曰:原方去枳壳、木香、柴胡,加白术15g、泽泻20g,4剂,水煎服。
【侍诊心得】腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证,可表现在腰部的一侧或两侧疼痛。腰为肾之府,故腰痛与肾的关系最为密切。本证主要由于感受寒湿或湿热之邪,外邪阻遏经脉,引起腰痛:或因气滞血瘀,跌仆损伤,使气血运行不畅,经络气血阻滞不通发生腰痛;或先天粵赋不足或久病体虚年老体衰、房事不节致肾精亏损发生腰痛。背部十二肋骨以下至髂脊以上统称腰部。凡以此部位疼痛为主的病证,均属本病讨论范围。西医学脊柱、软组织损伤等出现以腰痛为主症状时,可参考此病辨证治疗。现行《中医内科学》(新世纪全国高等中医药院校规划教材)在腰痛的发病原因方面,强调肾虚、风寒留着、劳役伤肾、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素,治疗分四种证型:
1.寒湿腰痛
临床表现:腰部冷痛重奢,转恻不利,腰痛逐渐加重,虽静卧亦不稍碱或反而加重,遇阴天疼痛加剧,舌苔白腻,脉沉而迟缓。
立法:散寒行湿,温经通络。主方:甘姜苓术汤(《金匮要略》)。加减:若寒邪胜者,则冷痛为主,拘急不舒,可加附片,以温肾祛寒;若湿邪偏胜,则痛而沉重为主,苔厚膩,可加苍术,以燥湿散邪;若腰痛左右不定,牵引两足,或连肩背,或关节游走疼痛是兼有风邪,宜肾着汤合独活寄生汤加减,以祛风活络,补益肝肾;寒湿之邪,易伤阳气,若年高体弱或久病不愈,势必伤及肾阳,兼见腰膝瘦软,脉沉无力,治当散寒行湿为主·兼补肾阳·酌加菟丝子、破故纸,以助温阳散寒。
2.湿热腰痛
临床表现:腰髋疼痛,痛处伴有热感,梅雨季节或暑天腰痛加重,或见肢节红肿,烦热口褐,小便短赤,舌苔黄腻,脉濡数。
立法:清热利湿,舒筋止痛。主方:四妙丸(《成方便读》),加减:腰痛拘急不舒,可酌加木瓜、络石藤,以加强舒筋通络止痛:若舌质红,口渴+小便短赤+脉弦数则是热象偏重,可酌加栀子、泽泻、木通,以助清利湿热;若湿热蕴蓄日久,或热象偏重,兼见腰瘦咽干,手足心热,治当清利湿热为主,佐以滋补肾阴而不恋邪的药物,如女贞子、旱莲草.
3.痰湿腰痛
临床表现:腰部冷痛沉重,牵引背胁,阴雨天加重。或见便溏泄,苔白腻,脉滑。
立法:祛湿化痰。
4.瘀血腰痛
临床表现:腰痛如刺,痛有定处,日轻夜重。证轻者俯仰不便.重者不能转利,蒲处拒按。舌质暗紫有瘀斑,脉涩。部分病人有外伤史。
立法:活血化瘀,理气止痛
5.肾虚腰痛
临床表现:腰痛以瘦软为主,喜按喜揉,腿膝无力,遇劳更甚,卧则减轻,常反复发作。偏阳虚者,则少腹拘急,面色就白,手足不温,少气乏力,舌淡脉沉细。偏阴虚者,则心烦失眠,口燥咽干,面色潮红,手足心热,舌质红少苔,脉弦细数。
立法:偏阳虚者:宜温补肾阳;偏阴虚者:宜滋阴补肾。
今选腰痛从肝论治之验案,以期拓宽临床治疗腰痛的思路。
肝论治腰痛的依据:
①根据《素问·调经论》“五脏之道,皆出于经隧”和《素问·痹论》“肝主身之筋膜”之说,在《中医病机治法学》一书中首次提出了“五脏宜通”的观点,认为一旦肝气郁结,筋膜痉挛,则会影响气血津液的正常流通,不通则痛,故肝气郁结可导致腰痛。
②足厥阴肝经与腰痛的关系,古人早有阐述:《素问·刺腰痛》曰:“厥阴之脉,令人腰痛,腰中如张弓弩弦\"《灵枢·经脉》篇中亦有足厥阴肝之脉“是动则病,腰痛不可以俯仰”之说。
本案患者腰部酸痛难忍,小便调和,知其不属肾系病变,而属肌肉、血脉病变;虽然伴见下腹部坠胀,但月经、白带均无异常,可排除妇科生殖系统疾病。其病机乃肝气不舒,气滞腰胁,瘀血湿浊,阻滞腰际,以调肝散和四逆散加味,融行气、活血、除湿、疏筋四法于一方。方中台乌、广木香、柴胡、枳壳舒畅气机,使气血津液流通,有利于经隧的柔和;当归、川芎、川牛膝、桂枝、细辛活血行滞,牛膝擅补肝肾而强腰膝,且能引药直达病所;半夏、石菖蒲燥湿化浊;木瓜、甘草、白芍柔肝舒筋,使经隧柔和又有利于气血津液流畅。诸药相伍,体现了遣方用药兼顾人体组织结构和基础物质两个方面:柔肝缓急之品,可缓解组织结构痉挛,有利于畅通基础物质,加之行气、活血、除湿药的运用,进一步确保了基础物质的流通顺畅,从而实现“通则不痛”的疗效。
二诊时患者自诉药后腰部酸痛,小腹坠胀明显改善,遂去掉原方枳壳、木香、柴胡;因苔腻脉滑之湿滞证象明显,加白术健脾燥湿,泽泻利水渗湿,乃取五苓散之意,以温阳化气行水。
【按语】
(1)本例辨证要点是腰痛伴见胁肋疼痛,舌淡苔白微腻,脉弦而有力。
(2)陈老以调肝散合四逆散或当归芍药散,或三方同用,去枣仁,加台乌药、木香、白术、泽泻之类,治疗寒邪凝结,血郁湿滞,或肝郁血滞,寒凝湿阻之腰痛数以百计,疗效满意。
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