腰疼

​            腰痛的中医辨证分型和施治医案

   周某，女，32岁，2003年8月25日初诊。腰痛反复发作5年，曾多方医治，经内服中药，配合针灸、推拿等多种治疗方法，收效甚微。

刻诊：患者腰部酸痛难忍，伴见胁肋疼痛，下腹部坠胀。询知：腰部多因情绪刺激而诱发加重，月经及白带均无异常，小便调和，舌淡苔白微腻，脉弦而有力。陈老曰：此肝气郁结，血郁湿滞，选用四逆散合调肝散去炒枣仁，加台乌、广木香，以观其效。令疏方如下：

细辛6g 川芎15g 当归15g 川牛膝15g 木瓜30g 台乌药15g 半夏15g 桂枝10g 枳壳15g 广木香15g 柴胡15g 石菖蒲20g 白芍30g 炙甘草6g

上方水煎服，每日1剂，连服3剂。

8月28日复诊：药后腰部酸痛，小腹坠胀明显改善，舌苔如前，审六脉缓滑。陈老曰：原方去枳壳、木香、柴胡，加白术15g、泽泻20g，4剂，水煎服。

【侍诊心得】腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧疼痛。腰为肾之府，故腰痛与肾的关系最为密切。本证主要由于感受寒湿或湿热之邪，外邪阻遏经脉，引起腰痛：或因气滞血瘀，跌仆损伤，使气血运行不畅，经络气血阻滞不通发生腰痛；或先天粵赋不足或久病体虚年老体衰、房事不节致肾精亏损发生腰痛。背部十二肋骨以下至髂脊以上统称腰部。凡以此部位疼痛为主的病证，均属本病讨论范围。西医学脊柱、软组织损伤等出现以腰痛为主症状时，可参考此病辨证治疗。现行《中医内科学》（新世纪全国高等中医药院校规划教材）在腰痛的发病原因方面，强调肾虚、风寒留着、劳役伤肾、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，治疗分四种证型：

1.寒湿腰痛

临床表现：腰部冷痛重奢，转恻不利，腰痛逐渐加重，虽静卧亦不稍碱或反而加重，遇阴天疼痛加剧，舌苔白腻，脉沉而迟缓。

立法：散寒行湿，温经通络。主方：甘姜苓术汤(《金匮要略》)。加减：若寒邪胜者，则冷痛为主，拘急不舒，可加附片，以温肾祛寒；若湿邪偏胜，则痛而沉重为主，苔厚膩，可加苍术，以燥湿散邪；若腰痛左右不定，牵引两足，或连肩背，或关节游走疼痛是兼有风邪，宜肾着汤合独活寄生汤加减，以祛风活络，补益肝肾；寒湿之邪，易伤阳气，若年高体弱或久病不愈，势必伤及肾阳，兼见腰膝瘦软，脉沉无力，治当散寒行湿为主·兼补肾阳·酌加菟丝子、破故纸，以助温阳散寒。

2.湿热腰痛

临床表现：腰髋疼痛，痛处伴有热感，梅雨季节或暑天腰痛加重，或见肢节红肿，烦热口褐，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

立法：清热利湿，舒筋止痛。主方：四妙丸(《成方便读》)，加减：腰痛拘急不舒，可酌加木瓜、络石藤，以加强舒筋通络止痛：若舌质红，口渴+小便短赤+脉弦数则是热象偏重，可酌加栀子、泽泻、木通，以助清利湿热；若湿热蕴蓄日久，或热象偏重，兼见腰瘦咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴而不恋邪的药物，如女贞子、旱莲草.

3.痰湿腰痛

临床表现：腰部冷痛沉重，牵引背胁，阴雨天加重。或见便溏泄，苔白腻，脉滑。

立法：祛湿化痰。

4.瘀血腰痛

    临床表现：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯仰不便.重者不能转利，蒲处拒按。舌质暗紫有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。

立法：活血化瘀，理气止痛

5.肾虚腰痛

   临床表现：腰痛以瘦软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色就白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细。偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌质红少苔，脉弦细数。 

 立法：偏阳虚者：宜温补肾阳；偏阴虚者：宜滋阴补肾。

今选腰痛从肝论治之验案，以期拓宽临床治疗腰痛的思路。

肝论治腰痛的依据：

①根据《素问·调经论》“五脏之道，皆出于经隧”和《素问·痹论》“肝主身之筋膜”之说，在《中医病机治法学》一书中首次提出了“五脏宜通”的观点，认为一旦肝气郁结，筋膜痉挛，则会影响气血津液的正常流通，不通则痛，故肝气郁结可导致腰痛。

②足厥阴肝经与腰痛的关系，古人早有阐述：《素问·刺腰痛》曰：“厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦\"《灵枢·经脉》篇中亦有足厥阴肝之脉“是动则病，腰痛不可以俯仰”之说。

本案患者腰部酸痛难忍，小便调和，知其不属肾系病变，而属肌肉、血脉病变；虽然伴见下腹部坠胀，但月经、白带均无异常，可排除妇科生殖系统疾病。其病机乃肝气不舒，气滞腰胁，瘀血湿浊，阻滞腰际，以调肝散和四逆散加味，融行气、活血、除湿、疏筋四法于一方。方中台乌、广木香、柴胡、枳壳舒畅气机，使气血津液流通，有利于经隧的柔和；当归、川芎、川牛膝、桂枝、细辛活血行滞，牛膝擅补肝肾而强腰膝，且能引药直达病所；半夏、石菖蒲燥湿化浊；木瓜、甘草、白芍柔肝舒筋，使经隧柔和又有利于气血津液流畅。诸药相伍，体现了遣方用药兼顾人体组织结构和基础物质两个方面：柔肝缓急之品，可缓解组织结构痉挛，有利于畅通基础物质，加之行气、活血、除湿药的运用，进一步确保了基础物质的流通顺畅，从而实现“通则不痛”的疗效。

二诊时患者自诉药后腰部酸痛，小腹坠胀明显改善，遂去掉原方枳壳、木香、柴胡；因苔腻脉滑之湿滞证象明显，加白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，乃取五苓散之意，以温阳化气行水。

【按语】

（1）本例辨证要点是腰痛伴见胁肋疼痛，舌淡苔白微腻，脉弦而有力。

（2）陈老以调肝散合四逆散或当归芍药散，或三方同用，去枣仁，加台乌药、木香、白术、泽泻之类，治疗寒邪凝结，血郁湿滞，或肝郁血滞，寒凝湿阻之腰痛数以百计，疗效满意。