【配方组成】紫苏叶3g(后下),黄连2g,黄芩9g,大黄3g(后下),枇杷叶12g,陈皮6g.
【作用与功效】和胃降浊,养阴和络.
【适应证】妊娠恶阻.
【路氏临证心得】曾治唐某,女,34岁.妊娠2个月后
开始呕吐,饮食不人,时而吐血,已近月余.来就诊时,据述:身冷,胃脘刺痛,吃任何食物均吐,有时吐血,血色鲜红,不能进食,饮水亦吐,呕吐物酸黏,大便三四日未行,夜间烦躁不寐,舌质黯红,苔少,脉来弦滑,左寸脉上鱼际.
证属孕后经血不泻,而聚以养胎,冲脉气盛,上逆犯肺,胃失和降,蕴而化热,热伤阳络所致.治宜清热止呕,通腑泻浊,佐以肃肺以制肝,肝气平则冲脉自不上逆矣.药进2剂,腑气得通,恶心呕吐大减而吐血止,能少进饮食,胃脘刺痛亦杳,诸症随之好转,脉仍见弦滑,已不上鱼际,舌质红活,苔仍少.
证属呕吐日久,津液被劫,脾胃失养,损伤血络,不无
伤阴化火之虞.治宜和胃降浊,养阴和络,佐以清肝制冲.
①藿梗(后下)3g,竹茹10g,半夏6g,茯苓15g,黄
连2g,吴茱萸1g,枇杷叶9g,玉竹6g,刀豆6g,旋覆花(布包)9g,代赭石(布包先煎)12g.每日水煎1剂,分4次服,9剂.
②紫苏叶3g,黄连1g,开水冲泡代茶饮,2剂.服上药
后,呕恶均瘥,纳谷渐增,精神见充,停药3日,未再呕恶,再以前法增损,以资巩固.
【解读赏析】本病之诊断,首先应根据病史、症状及有关检查确诊为有孕.孕后出现恶心、呕吐、厌食、懈怠、嗜食酸味等症者,则为恶阻.妊娠恶阻需与葡萄胎、妊娠合并肝炎等鉴别.如恶阻严重并见红,尿HCG升高,可结合B超排除葡萄胎.
恶阻严重,并有肝区胀痛,可测肝功能与肝炎相鉴别,或有可能妊娠合并肝炎.如恶阻严重,持续不愈,血压增高,可发展为妊娠高血压综合征,不可不知,不可不慎!
汉·张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中有'妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之'的记载,说明张仲景时期对妊娠早期妇女所特有的乏力嗜睡、食欲缺乏、食欲异常、恶心等早孕反应已有所认识,并对其中表现较重者采用调和阴阳的桂枝汤治疗.
针对脾胃虚寒所致的妊娠呕吐不止,采用干姜人参半夏丸治疗,体现了《黄帝内经》'有故无殒,亦无殒也'的原则和仲景的辨证论治的特色.
张仲景在本节还提出'设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之'.对于妊娠恶阻误治造成的逆证,后世有不同的注释.
一是绝止医药,候其自愈;二是调理脾胃,断绝病本;三是母不顾胎,断绝妊娠;对'则绝之'的理解应当视临床情况而定.
隋·巢元方《诸病源候论·妇人妊娠病诸候上》则有'妊娠恶阻候'章节,原文中有'心中愦闷,头眩,四肢烦疼,懈惰不欲执作,恶闻食气,欲啖咸酸果实,多睡少起',首先明确提出本病的症状.针对本病的病因病机,原文指出:'此由妇人元本虚羸,血气不足,肾气又弱,兼当风饮冷太过,心下有痰水,挟之而有娠也.经血既闭,水渍于脏,脏气不宣通,故心烦愦闷;气逆而呕吐也;血脉不通,经络痞涩,则四肢沉重;挟风则头目眩.'阐明由于气血虚弱以及水湿对脏腑和经络的闭塞,因而出现妊娠恶阻的各种表现.明确地指出恶阻主要是孕妇素体虚弱,水湿停聚,脏腑之气宣降失常所致.
《诸病源候论》对本病病因病机的认识对后世影响很大,在唐宋以前医家多宗此说.唐·孙思邈在《备急千金要方·妇人方上》仍从正虚和风冷立论,提出治疗本病的'半夏茯苓汤''茯苓丸''橘皮汤'等数个方药.王焘《外台秘要方·妇人上》载有'妊娠呕吐及恶食方九首',搜集历代至唐治疗本病的有效方药,其中有青竹茹汤、橘皮汤、《古今录验》柴胡汤、人参汤、崔氏半夏茯苓丸、《千金》半夏茯苓汤、《千金》茯苓丸等,观其方药与治则,不仅有行气去痰利湿的青竹茹汤、《千金》半夏茯苓汤、《千金》茯苓丸和《古今录验》柴胡汤,更有益气行气和胃的人参汤、崔氏半夏茯苓汤和橘皮汤,表明在治则上开始注重脾胃宋·朱端章《卫生家宝产科备要·论初妊娠》论病因则主体虚内有风痰,指出:
'凡女人妊娠,若素来虚羸,血气不足,体中有风气,心下多痰水者…喜病阻.'对于本病的治疗则有'竹茹汤''人参散''地黄丸'等三首方药,其中地黄丸主药为人参和干姜,实际上与张仲景治疗妊娠呕吐的干姜人参半夏丸一脉相承,观其方药,三方均有补益脾胃的人参,说明脾胃在本病的重要作用已经有所认识.宋·齐仲甫在《女科百问·第五十四问妇人居经之后心中愦闷不欲执作恶闻食气》则有'竹茹汤''茯苓丸''小地黄丸''半夏茯苓汤''四七汤''二陈汤''白术散'和'人参散'等方剂,说明在宋朝时治疗原则已从'化痰除湿'转向'健脾除湿',在治则上是一大进步集宋代以前中医妇科学之大成的陈自明在《妇人大全良方·妊娠门》列有'妊娠恶阻方论'章节,原文有'不拘初妊,但疾苦有轻重耳.轻者,不服药亦不妨;重者需以药疗之'.明确提出对本病应当分轻重缓急,轻者不需药物,只需生活调理,重者应当采用药物治疗,符合现代临床对本病的认识,说明早在宋朝时中医对本病的特点和临床过程已有明确的认识.尽管《妇人大全良方》在妊娠恶阻的病因上并未有突破,但在治疗过程中,并非单纯遵循《备急千金要方》的化痰利湿原则,更加注重固护调理脾胃,提出'白术散''人参橘皮饮''人参丁香散'等,为后世提供了许多有效的方剂.
元·朱丹溪在学术上主张火有余而阴常不足,提出'恶阻,因怒气所激,肝气伤又挟胎气上逆',是对既往本病侧重于'中焦脾胃'理论的一个突破,丰富了对恶阻病因的认识.
明·万全《万氏妇人科·胎前章》指出:'肥人专主治痰,半夏茯苓汤主之,即二陈加砂仁也……瘦人兼痰兼热治之,人参橘皮汤主之.'实际上根据妇人胖瘦以及体质的不同情况分别治疗,继承了张仲景的辨证论治的精神,首次明确提出本病的辨证论治的特点.明·武之望《济阴纲目·卷之三》
的'恶阻'条提出:'有因饮食失宜,停滞作呕者,当和中消导,不可作恶阻治.'指出饮食停滞的妊娠呕吐,不能作为本病的证型,应当鉴别.
明·张景岳《妇人规·胎孕类》载:'妊娠之妇,每多恶心呕吐,胀满不食.巢氏《病源》谓之恶阻.此证惟胃气弱而兼滞者多有之.……然亦有虚实不同,所当辨而治之.'明确提出需辨证论治.具体论述如下:'若中脘多痰者,用二陈汤加枳壳,或用半夏茯苓汤.若饮食停滞作胀者,宜小和中饮加减主之.若气逆作胀者,宜半夏茯苓汤加枳壳、苏梗、香附.若脾胃气虚者,宜五味异功散六君子汤、人参橘皮汤之类主之.若胃虚兼寒多呕者,宜六味异功煎、温胃饮之类主之.若肝肾阳虚作呕者,宜理阴煎主之.'针对不同情况,治则和方药则不同,张景岳辨证论治可谓详尽.
清·傅山《傅青主女科·下卷》提出'肾水生胎不暇化润于五脏',则'肝血太燥''肝急则火动而逆',是妊娠恶阻的又一病因,他提出'逆是因虚血逆,非因邪而逆'的见解,所制滋肾平肝、健脾和胃、降逆止呕的顺肝益气汤,为认识和治疗妊娠恶阻提出了新的理论和方药.清·阎纯玺《胎产心法·恶阻论》提出:'怀子病月,不在形之强弱,在于脏腑虚实.……轻者不需服药,乃常病也.重者需少药调之,宜用加味参橘饮.'同时列出治疗本病的15个方剂,可谓理法方药齐备.清·施雯等《盘珠集胎产症治·胎前》则分为'中气不运''禀受怯弱''胃有痰饮''胃气虚寒''气郁伤肝''外感风寒''上实下虚''津液燥涸'等多种证型给予不同治疗.
清·沈又彭《沈氏女科辑要·卷上》认为妊娠恶阻的呕吐致病脏腑不外乎肝和胃,对妊娠期呕吐的形成机制有详细的论述.
对于半夏在妊娠恶阻治疗的作用一直有争论,《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》有'干姜人参半夏丸'治疗妊娠呕吐,《备急千金要方·妇人方上》也有'半夏茯苓汤'治疗恶阻的记载;在《神农本草经》并无半夏动胎的记录,在南宋时期出现了有关半夏动胎的论述,后世或有从临床经验使用半夏而支持使用半夏者,也有虑其动胎而弃之不用者.例如《妇人大全良方·妊娠门》中:'半夏有动胎之性,盖胎初结,虑其易散,此不可不谨也.'《胎产心法·恶阻论》则认为:'半夏性能动胎,虑其辛燥易燥.但恶阻,又非半夏不止,须姜汁炒,以制其毒.'清·程国彭《医学心悟·妇人门》则云:'其半夏,虽为妊中禁药,然痰气阻塞中脘,阴阳怫逆,非此不除,以姜汤泡七次,炒透用之,即无碍也.若与参、术同行,犹为稳当.'上海医科大学从20世纪70年代开始进行了半夏抗早孕的研究,从半夏中分离了半夏结晶蛋白,动物实验证实它能起到抗早孕的作用,但机制仍有待研究.因此在临床上对孕期使用半夏,尤其在早孕期使用半夏应当慎重.
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