输尿管硬镜进镜技巧

 1、阻力大小，跟经验有关。或许你觉得阻力大，有经验的医师觉得阻力不大。我刚开始做的时候也是，感觉进得不顺的时候，交给上级医生，他们都可以慢慢进入。所以建议：避免暴力，看镜头视野，估计是前端狭窄导致阻力增大还是后边的镜体逐渐增粗导致下段的阻力增大。（要根据导管在输尿管腔内对比，判断输尿管有无狭窄，若只能通过F3、4导管，估计输尿管镜比较难进入）若前端明显狭窄，对于初学者，建议适可而止或者交给上级医师处理。若是前端见管腔比较粗，考虑下段狭窄，可适当加力，均匀用力，保持视野能见到完整的输尿管腔，慢慢前行，但切忌暴力。阻力若明显，感觉套住输尿管镜，建议退镜。退镜阻力明显时，适当旋转（效果不确切），缓慢退。防止输尿管断裂或者套脱。偶尔术中碰到输尿管痉挛的，试过叫麻醉师予6542，部分有效。

2、遇到输尿管扭曲的，可头低脚高位，稍微退镜，大部分可观察到前面弯曲的地方被拉直，确定输尿管走向。再入镜时可能又见到输尿管弯曲，可按刚才看到的走向适当调节方向向前，此时操作幅度，摆动要小，不然看到弯曲的地方老是翻来覆去。有经验的话，看到输尿管走向后，可贴着输尿管黏膜，缓慢向前，但新手有穿孔可能。若是还比较难，或者输尿管腔也比较小，可以用两条输尿管导管或者斑马导丝进入输尿管腔，有拉直的可能。在第二或者第一狭窄的地方，可能在水流不大的情况下，输尿管腔狭窄前方显示不清，黏膜贴着镜体。一可以适当加大水流，但是心中有数别冲走结石，二可以稍退镜看清导丝走向，确定前进方向后，放心前行，在2-3cm后就豁然开

3、输尿管膀胱壁段结石，要是结石稍大的时候，斑马导丝及输尿管导管都不太容易越过结石，这样引导输尿管镜入镜比较困难，也增加假道的可能性。个人习惯用斑马导丝引导进入输尿管，不强求完全越过结石。在确保导丝进入输尿管内，遇到结石阻力时，在导丝引导下缓慢入镜，这时需要经验，根据输尿管膀胱壁段潜行的方向，在斑马导丝引导下进入输尿管口，稍微加点力后退镜仔细观察前方腔道，注意有无形成假道。（假道一般见不到完整黏膜，或可见到入蜘蛛网样絮状，前方空虚，如疏松组织）除非输尿管比较紧如年轻人，一般的仔细观察都能见到腔道。进入输尿管口后，术中发现大部分结石会在弯曲处，此时可再次调整斑马导丝（输尿管腔内置导丝比在输尿管腔外要好操作）看能否越过结石。不行就象第2点过弯曲那样，慢慢摆动镜体，仔细找寻腔道，多可进入。一般做多了，有方向感了，做起来就会有你个人的体会了。

总的来说，轻柔操作；适当退镜观察；顺着输尿管解剖走向；镜下视野不清时，摆动幅度要小；适当时候，需要“暴力”，部分病人膀胱壁段是需要用点力的，有时会有突破感。但暴力要自己感觉，绝不是单纯的暴力。还有就是要知道假道的样子，不然穿孔了都不知道。

最后建议仔细看看输尿管镜的镜体和前端，设计还是有一定道理的。镜头是稍向上突的，看看泌尿外科手术学的输尿管镜那章，想想就会明白入镜的方法。