伤寒论第176条:白虎汤证

副主任医师

松原市中医院治未病科

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伤寒论第176条:白虎汤证

2020年04月19日 · 来自专栏 中医经典每天学一点

伤寒论第176条:

伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两 石膏一斤(碎) 甘草二两(炙) 粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

本条讲白虎汤证。

但是本条文字简略，而且一半文字是错误的！这对正确理解本方证特点是不利的！好在我们可以根据全书的辩证精神和思路综合理解本条文，也可以根据方剂特点理解本方证。

本条文哪些文字是错误的呢？——此以表有热、里有寒。这八个字是完全错误的！

表里寒热，应该说是病机概念，不是症状概念，它们不是在描述症状，而是在做病机病理的分析。至于他根据什么来分析，肯定是根据症状来分析。那么本条有哪些症状?只有脉浮滑三个字是症状描述！

那么这个脉浮滑，能否断定属于表有热里有寒呢？显然不能！前面小陷胸汤证的条文也有脉浮滑——正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之！可见，单凭脉浮滑肯定不能判断属于表热里寒，也不能判定属于白虎汤证！

本条为什么会出错呢？其实很简单，本书流传两千年，经过无数战火，无数人传抄，出现错误是情理之中的事情。

那么错在哪里了？里有寒即虚寒体质，虚寒体质如果没有表证而现表热，则为阴盛格阳或者寒热错杂；虚寒体质如果有表证而现表热，则为太阴兼表、或者厥阴兼表、或者就是少阴表证！不管是哪种情况，都不可能适用白虎汤！白虎汤为纯粹清除里热的方剂，只能适用于纯粹的里热证，没有其他的用途！

有人建议本条改为“伤寒脉浮滑，此以表无寒、里有热，白虎汤主之”，这就太完美了！

表无寒，即没有表证！里有热，即为阳明里热！有阳明里热而无表证，那就是典型的阳明病，所以用阳明病的方剂白虎汤就再合适不过了！

本条列出的唯一的症状是脉浮滑。那么脉浮滑提示什么信息呢？

这里的脉浮不是指浮脉的浮，不是脉体的位置上浮，这种浮是表证！但是本条的脉浮是指脉体饱满粗大，脉体下至骨，上至皮肤，轻取即得。滑脉也是指脉体饱满粗大，血液充斥于脉中。浮滑脉提示热盛，里热蒸腾，全身血液充分调动出来，比如肝脏里所储藏的血液全调动出来，注入脉中，所以脉体粗大饱满，下至骨上至皮，所以呈现浮滑之相。所以，这里的脉浮滑，是热邪旺盛，是里热鸷张，是典型的阳明病。

不过，脉浮滑是典型的阳明病的脉相吗？其实也不是。因为经中有言，“阳明病，法多汗”。多汗则伤津，津伤则脉缓、大、虚等等。浮大有力的脉即洪脉，所以阳明病往往呈现洪脉或者洪大脉。所以说，本条虽是阳明病无疑，但应该处于阳明病的初期阶段，还没有出太多的汗，津液消耗还不多，所以脉呈滑相。如果时间久了，则会呈现洪脉，进而洪大脉。如果再进一步发展，里热成实，呈现阳明腑实证，则应现实脉，沉实脉。

所以本条属于典型的阳明病，初期阶段，所以用白虎汤是对的！如果出现洪大脉，就有津伤之虞了，就要用白虎加人参汤了！

本条除了脉浮滑这个症状之外，还会有什么症状?那就多了！比如发热，怕热，心烦，口干，多汗，心跳加速，舌红而干，苔黄，面赤等等，都是实热的症状表现！与太阳病和少阳病有显著差别！属于阳明病！这些症状的诊断意义就不讲了！不过，就阳明病而言，本方证还要与白虎加人参汤证、承气汤证等等相鉴别。比如口渴舌燥的程度等等，本方证应该属于比较轻一点的！可参照前面的白虎加人参汤证条文。

本条是纯粹的里热的阳明病初期，理应白虎汤主之！

白虎汤只有四味药，石膏知母甘草粳米。石膏用量最大，主清里热，是治疗阳明里热的关键药物，为君。知母既可清热，又能滋阴补充津液，辅佐君药完成清热生津之功，为臣。粳米养胃生津止渴，为佐。甘草调和药性，和胃生津为使。药虽四味，君臣佐使配伍极其精当，堪称经典。

本方剂是阳明病气分证的主方，基本方。可以变化出很多方剂！而且，此方疗效非常神奇，只要用之得当，疗效非常好！

历代医家临床经验，不仅证明本方功效神奇，而且提供了很多应用技巧，比如对石膏的应用和剂量，有很多宝贵经验。很多医家根据临床实际，石膏用量大大增加，对一些高热不退患者起到力挽狂澜的效果。还有医家单用一味石膏，也可以治愈很多阳明病患者，经验实勘借鉴。