耶氏肺孢子菌现形记

肺孢子菌是一种机会性病原体，是免疫功能低下的宿主（器官移植、血液恶性肿瘤患者及接受免疫抑制治疗者）肺炎的重要原因。这种微生物于1906年在啮齿动物中被首次发现，最初被认为是原生动物。后经分子生物学技术证实其为真菌。人类主要感染种类为耶氏肺孢子菌。肺孢子菌经呼吸道吸入肺内，多为隐性感染。当宿主免疫力降低时，可引起严重的肺孢子菌肺炎(PJP)，本病多见于营养不良和身体虚弱的儿童，血液病，HIV患者、器官移植，抗癌化疗和先天性免疫缺陷病的患者。

临床特征

HIV患者的临床表现：

PJP的临床表现通常逐渐出现，典型表现为在数日至数周内逐渐进展的发热(80%-100%)、咳嗽(95%)和呼吸困难(95%)。一般患者在就诊前有持续约3周的肺部症状。患者可能主诉进行日常活动(爬楼梯、打电话、剃须等)时乏力，而以前进行这些活动是没有困难的。咳嗽通常为干咳。其他症状包括乏力、寒战、胸痛和体重减轻。5%-10%的患者无症状。

非HIV患者的临床表现：

发生PJP的非HIV感染者通常表现为暴发性呼吸衰竭伴发热和干咳。随着对非HIV感染者中PJP的临床认识不断加强，以及实验室诊断PJP方面的改善，非HIV感染者出现轻至中度PJP的情况如今十分常见，其表现为更惰性、严重程度更轻的呼吸困难和咳嗽。然而，某些患者仍表现为伴随呼吸功能损害的较严重感染。几乎所有PJP患者均存在静息时或运动时低氧血症，或者是肺泡-动脉氧分压梯度增加。

影像学表现              

HIV患者：

多达1/4的PJP患者在最初胸部X线片是正常的。最常见的影像学异常是双侧弥漫性间质或肺泡浸润。如下图所示：

非HIV感染者中PJP的典型放射影像学特征为双侧弥漫性的间质浸润如下图所示：

实验室检查

乳酸脱氢酶(LDH)水平增加常作为HIV感染者中疑诊PJP的临床标志。然而，在免疫功能受损的非HIV感染者中，LDH几乎没有实用性，因为基础血液系统恶性肿瘤也可导致LDH水平升高。除PJP之外，其他原因引起的急性肺损伤也可导致LDH水平升高。

β-D-葡聚糖是多数真菌(包括肺孢子菌)细胞壁的构成成分。虽然血清β-D-葡聚糖水平在许多其他真菌感染的情况下也会升高，但当其水平确实升高时，也应怀疑PJP。对于有危险因素且临床表现提示PJP的患者，如果β-D-葡聚糖的水平升高，则应进行特异性微生物学或分子学诊断。

确定性诊断 — 确诊需要对呼吸系统样本进行着色剂(采用染料)染色、荧光抗体染色或基于PCR的检测以识别肺孢子菌。

六胺银染色图：

湿片图：

荧光染色图：

东科老师带你阅片高能视频：

六胺银染色视频1

六胺银染色视频2

荧光染色视频3

叨叨：目前荧光染色检出仍具有一定不确定性，不同品牌差距较大。六胺银染色仍然是国内基于形态学检查的推荐方法。

参考资料：《医学真菌检验与图解》《哈里森感染病学》 UPTODATE数据库

编辑：李姝 & 小狼