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患者男性，60岁 ，长期从事煤炭行业，既往体健，反复咳嗽3月余，3月前他院影像学显示为双肺炎症性改变，CT引导下肺组织穿刺未见异常。以结核拟诊收治结核病房，但行结核一系列检查均为阴性。本次以反复咳嗽、咯血气喘半月就诊呼吸内科。
1.22日送检balf做NGS，1.25日回报：缺陷乏养菌，14个序列。格特隐球菌复合群，1个序列。1月22日送检的BALF培养未见异常，但1月24日送检的BALF培养2天后，血平板上长出湿润、水滴样菌落，质谱鉴定为格特隐球菌，在分子量6000-7000处出现特征峰。
格特隐球菌的菌落培养5天后，非常黏，荚膜相对于常见的新生隐球菌偏小，胞体也偏小，梭形，有尖尖的两端。根据CLSI-M59（2020年版）规则，格特隐球菌尚无药敏临床折点，只有流行病学界值（ECVs），本菌株药敏结果均为野生型（WT）。
格特隐球菌和新生隐球菌一样，在5%CO2环境中，35℃生长迅速，是一个乳白色粘液状菌落。在科马嘉显色平板上28℃培养，格特隐球菌是紫色的菌落，而新生隐球菌是淡粉色菌落。在刀豆氨酸-甘氨酸-溴百里酚蓝培养基（CGB平板）上，格特隐球菌菌落的呈现蓝色光晕，而新生隐球菌周围为浅黄色。
隐球菌在侵袭性真菌病中占到第三位，仅次于侵袭性念珠菌病和曲霉病。在酵母类真菌感染中，仅次于白念珠菌。
致病的隐球菌主要是新生隐球菌和格特隐球菌，也包括少量的浅白隐球菌、罗伦特隐球菌等。隐球菌的感染途径以肺部感染为主，格特隐球菌感染与桉树有关，新生隐球菌感染与鸽粪密切。致病性格特隐球菌血清型主要是B型和C型，而新生隐球菌主要是A 型、D型和 AD型。格特隐球菌的基因型主要是VGⅠ到VGⅣ。格特隐球菌的进化与新生隐球菌类似，经过几百万年进化。
除了新生隐球菌有有性期外，格特隐球菌也同样有有性期，下面各图是格特隐球菌在荧光和电镜下的有性期特征。不同型别格特隐球菌形态极其相似，在37度培养时，其细胞壁其实还是比较厚的。
格特隐球菌在国内分离的相对而言比较少，主要还是新生隐球菌。在国外最有名的是1999年温哥华格特隐球菌的感染爆发，最初认为此次格特隐球菌的爆发感染与桉树有关，但最后证实是和当地一个树种—冷杉有关，在树下的草皮、土壤，空气和水中都分离到了格特隐球菌，分离菌株主要是VGIIb型和VGIIa。温哥华爆发感染事件以后，北美也陆续发现格特隐球菌感染。日本的格特隐球菌缘于旅游和动物传播，主要基因型是VGIIa。我国最早的格特隐球菌是1980年廖万清院士发现的菌株S8012，已被国外收录。最近几年开始陆续分离报道。格特隐球菌感染病例主要分布在华南、华东和西南地区。
这是广西做的一个格特隐球菌基因型的报道，其中有4株和巴西株相关，另外和新加坡有关。
格特隐球菌除了引起人类感染外，还可以引起动物感染，是一种人畜共患病。过去认为格特隐球菌主要感染免疫力正常患者，但最新研究显示，免疫力低下患者也会感染，且有着自己独特的易感因素。格特隐球菌的传播途径主要还是呼吸道传播，进入肺泡后，形成播散性感染。其感染主要和树木有关，与鸟类粪便没有多少关系。
CAP病原体应重视格特隐球菌的存在。
在感染性肺结节中，应注意隐球菌感染的鉴别诊断。
流行数据显示，格特隐球菌经常引起犬猫等的感染，在澳洲引起海豚鸟类考拉和有袋类动物的感染。格特隐球菌在40℃培养时，生长缓慢，显色平板上7天后形成较粘湿润淡紫色菌落，黑色素产生不明显，可能与荚膜较厚有关系。
在有效的免疫反应中，吸入的隐球菌孢子首先被许多与巨噬细胞相关的表面受体PRR识别，包括Dectin-1，Mincle，甘露糖受体，CD14和toll样受体。刺激巨噬细胞释放CCL2，后者会募集单核细胞和树突状细胞。反过来，它们产生促炎性细胞因子，例如INF-γ，TNF-α和IL-6，并促进T细胞向T辅助细胞的分化。活化的T辅助细胞进一步分泌IFNγ，IL-6，IL-10和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），它们激活并极化M1巨噬细胞以进一步分泌TNF-α和IL 12，从而成功杀死真菌。
但在免疫低下，真菌侵袭生长增加机体无法清除时就会致病。
宿主易感方面，和许多浅部真菌病一样，群体易感溯因发现TLR基因多态性及CARD9基因，抗GM-CSF自身抗体，抗IFN-γ抗体，基因突变等都与格特隐球菌致病有关。
广西曹教授对本地区格特隐球菌测序发现，均可在格特隐球菌种发现毒力因子的基因。
视频1：隐球菌逃脱吞噬细胞清除
视频2：隐球菌在巨噬细胞内荚膜膨大与酸溶解
隐球菌的诊断比较困难，主要是其临床症状和结核、病毒等病原体感染类似，没有特异性临床特征，且常常隐匿性发病。由于其导致感染患者致残率、死亡率高，所以迫切需要一种敏感性和特异性均好的方法来明确诊断。墨汁染色的特异性好，但敏感性不高。组织病理是诊断隐球菌感染的金标准，其中粘液卡红是检测隐球菌最好的方法，六胺银染色特异性不高。还有免疫学、分子生物学和NGS都可以用于隐球菌的诊断，但大部分的指南还是推荐检测隐球菌荚膜抗原作为隐球菌病诊断首选方法。
这是隐球菌荚膜的电镜图，GXM和GXMGal是其主要成分。由于细胞壁非常厚，在NGS时很难破壁，所以测序时常检测为阴性，或序列数非常少。
隐球菌荚膜抗原的代谢过程，最初是在肺部，然后播散到血液、尿液和脑脊液等。从肺部感染到脑部感染的中位数22天。
脑脊液检查隐球菌荚膜抗原的敏感性和特异性很高，balf也是检查肺部隐球菌感染的非常好的标本，可以作为第一步筛选的检材。当然尿液标本可以作为检测样本，但需要进行前处理。目前国内试剂盒国外试剂都有着良好的敏感性和特异性。但我们要注意钩状效应，带现象和部分毛孢子菌等的交叉反应。
这是我院2020年隐球菌荚膜抗原阳性患者分布图，除了神经科外，还有风湿免疫科、肿瘤科等多个科室均有检出，甚至体检科都发现有隐球菌的感染，其中检出隐球菌最多的呼吸科，所以我们不要忽视肺部隐球菌的感染。
隐球菌感染的治疗国内外指南相差不大。
作者简介
朱波
厦门大学附属第一医院主管技师
长期从事临床微生物检验工作，在核心期刊发表多篇论文。
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作者：朱波
校审：徐和平、徐春晖
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