肺栓塞 发病后有何表现

没有预兆的疾病

　　老张今年68岁了，身体一直不错。但最近几天老张感觉自己体力不行了，上两层楼就觉得有点憋气。老张知道，上了年纪的人稍微累一点就会这样，休息两天也就好了。可休息了几天还是一活动就有点憋气，老张开始担心起来，老年人容易得冠心病，会发生心肌缺血甚至心肌梗死，自己会不会是心脏有问题？老张来到了医院心脏科，经过检查，大夫告诉老张，他没有冠心病，只是血里有点缺氧，建议找呼吸科大夫看看肺脏有没有问题。呼吸科大夫仔细询问了老张的情况，先是心肺听诊，又是检查老张的双腿。之后，大夫告诉老张他可能得了肺栓塞，建议再做些确诊检查。肺栓塞？这是个什么病？老张可还从来没听说过……

　　经检查，老张被确诊为肺血栓栓塞症，简称为肺栓塞。经过大夫的解释，老张终于知道这个肺栓塞也并不是什么奇怪的病，是肺脏的血管（肺动脉）被血栓堵塞所导致的一种疾病。肺栓塞是怎么引起的呢？大夫告诉老张，大多数堵塞肺动脉的血栓是从下肢的静脉形成的，而下肢的静脉和肺动脉属于同一个血液循环通路，下肢静脉形成的血栓很容易脱落，一旦从腿上脱落，血栓就会沿着血流到达肺脏，引起肺栓塞。

　　下肢静脉曲张惹祸

　　老张觉得自己平时身体好好的，怎么就得了肺栓塞呢？他还是满脸疑惑。原来，老张多年以来患有下肢静脉曲张，一直也没有在意。大夫告诉老张，各种原因引起的静脉血流缓慢或者淤滞、血液高凝状态、血管内皮功能异常都容易患静脉血栓，而他的肺栓塞就和下肢静脉曲张有很大关系。静脉曲张的患者下肢血流容易淤滞，易形成血栓。

　　长期卧床也会发病

　　实际上，不仅只有静脉曲张可以引发肺栓塞。28岁的小李不幸因交通事故右侧小腿骨折了，还好没什么大问题。大夫告诉他，石膏固定，然后卧床休息几天就能慢慢康复了。小李平时工作繁忙，这下可以好好躺在床上休息一段时间了。小李的右腿有点肿胀，他也没有在意。过了三天，小李感觉自己有点胸闷，躺在床上休息还感觉气不够用，小李的朋友说他是太轻闲反倒不适应了。大夫对小李的“不适应”却没有放松警惕，经过超声和CT检查证实，原来小李也得了下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，他的“右腿肿胀”就是因为下肢静脉血栓形成，他的“感觉气不够用”也正是因为下肢血栓脱落引起的肺栓塞导致的。

　　各种创伤或骨折、手术、因各种内外科疾病住院、长时间卧床都是下肢静脉血栓和肺栓塞的高危因素。不仅如此，长途旅行的人群也容易发生静脉血栓，尤其是乘坐经济舱远程飞机旅行的人，我们称之为经济舱综合征。临床上，我们也诊治过因为长时间上网打游戏而患静脉血栓的青少年患者。

　　发病率高 知晓率低

　　不管是下肢深静脉血栓形成，还是肺血栓栓塞症，临床上统称为静脉血栓栓塞症，它们是同一种疾病。事实上，静脉血栓栓塞症是非常常见的一个疾病，国外的资料显示，静脉血栓栓塞症是第三位常见的血管疾病，仅次于冠心病和高血压。在我国，静脉血栓栓塞症同样是非常常见的。自2000年以来，北京朝阳医院每年诊断肺栓塞超过200多例，深静脉血栓形成的病例则更多。

　　如此常见的一个疾病，老百姓为什么却很少知道呢？一方面，是广大医生对这一疾病重视程度不足和科普宣传教育不够；另一方面，肺栓塞这个疾病本身表现比较隐匿，不太容易让人察觉，诊断相对困难，而常常是一旦察觉，病情均已比较危重。

　　严重时可晕厥和猝死

　　得了肺栓塞都有哪些表现呢？正如老张和小李所描述的那样，“上两层楼就感觉憋气”、“感觉气不够用”，这种活动后气短的症状是肺栓塞患者最常见的表现。这是因为正常人在活动时需要的供血增加，但肺栓塞患者的肺血管被血栓堵塞，血流受阻，不能正常供血。应当注意的是，有时候肺栓塞患者的症状往往不明显，可能并不引起患者注意，但一旦加重，有可能表现为突发晕厥甚至猝死。

　　老王有过类似的经历。老王因结肠肿瘤做了手术，术后恢复得相当好，他本人也高高兴兴地准备出院了。一天老王坐在椅子上，刚要站起，突然晕厥倒地，约半分钟自己清醒，清醒后也没感觉到有什么不舒服。经检查确诊，老王患有急性肺栓塞，他表现的晕厥正是由于肺栓塞所引起的。幸好老王晕厥发生在医院，并很快清醒，如果在院外发生晕厥，后果可能更为严重。


　　肺栓塞是一个并发症

　　几乎每个医生（包括内科医生、骨科医生、妇科医生、泌尿科医生、呼吸科医生、心脏科医生及全科医生）都会遇到静脉血栓栓塞高危的病人。有人这样形容静脉血栓栓塞症的致病率和致死率：大量和不可接受。1940年Bauer教授等进行的研究使得人们理解了深静脉血栓的病理机制。随后，Savitt和Gallagher通过尸检调查了下肢骨折和有其他肺栓塞风险病人的静脉血栓栓塞发病率。近几十年静脉血栓栓塞症概念上的重要进展为，人们认为肺栓塞不是一个独立疾病，而是深静脉血栓的一个并发症。


　　如何识别肺栓塞

　　肺栓塞的临床表现缺乏特异性。典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联症症状仅存在于极少数患者中。

　　1. 呼吸困难和胸痛：发生率达80％以上，与心肌梗死非常类似。

　　2. 咯血：见于慢性肺梗塞患者。

　　3. 晕厥：常常是肺梗塞的征兆。

　　专家提醒，当出现胸闷或胸痛、心慌、憋气、呼吸困难等症状时，要想到肺栓塞的可能，及早检查确诊，在第一时间进行治疗。在合并基础心肺疾患时更容易漏诊、误诊，主要被误诊为冠心病、肺炎、脑血管病、植物神经功能紊乱。


　　老年人容易发生

　　老年人血液比较黏稠，长时间不活动或者卧床情况下，血液流动明显减慢，下肢血液回流不好，很容易形成血栓；而原来就有心脏病或房颤或脑梗死者，血液凝固性更高，更容易形成血栓。

　　但是近年来肺栓塞患者有年轻化的趋势。临床上最年轻的只有24岁，以往并没有风心病、心肌病等心脏疾患，但化验检查显示，血清同型半胱氨酸水平明显增高。


　　发病率、致病率、致死率

　　肺栓塞是住院病人的第三大死因。尸检显示60%的住院死亡病人患有肺栓塞。前瞻性研究显示住院超过1周的病人发生深静脉血栓的比例为10%~13%，重症监护病房病人的发病率为29%~33%，住院超过3天的呼吸病人的发病率为20%~26%，心梗后监护病人的发病率为27%~33%，冠脉搭桥手术术后无症状肺栓塞的发病率为48%。

　　大块肺栓塞的猝死人数仅次于心梗猝死。尸检显示80%的住院病人猝死是由于大块肺栓塞。约10%的肺栓塞病人在发病1小时内死亡，约30%死于栓塞再发。抗凝治疗可将死亡率减至5%以下。美国每年约漏诊40万例肺栓塞，正确的诊断和治疗可预防约10万例肺栓塞死亡。


　　肺栓塞的病理过程和影响

　　静脉血栓形成   19世纪，德国病理学家Verchow指出有三个因素导致了静脉血栓的病理形成：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。血栓常常始发于下肢静脉瓣的血小板聚集，然后随着血小板和纤维素的进一步聚集而生长，并形成红纤维血栓。红纤维血栓可造成静脉完全阻塞或者脱落栓塞。

　　肺栓塞   肺栓塞栓子常来源于下肢深静脉系统，但盆腔静脉、肾静脉、上肢静脉和右心也可成为栓子来源地。栓子随血运到肺后，大血栓栓子可停留在主肺动脉分叉处或肺叶动脉分叉处，引发肺部血流减少。小栓子可至肺血管远端，阻塞较小的周围肺部动脉。栓塞可导致脏层胸膜的炎症反应，进而造成胸膜性胸痛。大部分肺栓塞为多发，肺下叶较肺上叶更常受到累及。

　　呼吸影响   肺栓塞的急性期呼吸影响包括肺泡死腔增加、肺压缩、低血氧和过度换气。然后，还可出现另两个后果：局部肺泡表面活性物质丢失和肺梗死。在急性栓塞病人中动脉低氧血症常发生。低氧血症发生的机制包括通气-灌注不匹配、肺内分流、心输出量减少、卵圆孔未闭造成的心内分流。

　　血流动力学影响   肺栓塞减少了肺血管床的横截面积，造成肺血管阻力增加，进而造成右心负荷增加。如果右心后负荷增加过多，有可能造成右心衰。另外，体液和反射机制也可造成肺动脉收缩。如果病人有心肺病史，可造成病人血液动力学崩溃。初始抗凝治疗之后，栓子的溶解发生在治疗后两周内。如果较大的栓子长期未溶解，可造成肺动脉高压或心肺疾病，但这种情况并不常见。
  
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