夜班，我和 Z 医生「相依为命」——我是二线，她是一线。有工作经验的都知道，产科的夜班，搞定产后出血是头等大事。我跟 Z 医生的夜班还真碰上了事。
产妇 A，32 岁，G2P2，当天晚上 21:25 顺产一男孩，总产程 3 小时 30 分，新生儿体重 3.3 kg。胎盘胎膜完整娩出，产后即时出血 400 ml。
产房里一通手忙脚乱，Z 医生接到助产士电话马上到场，看到哗啦啦的阴道流血，指示护士立刻飞机大炮一起上——缩宫素（10U 肌肉注射 10U 静脉滴注）、麦角新碱（0.2 mg 肌肉注射）、米索前列醇（0.6 mg 塞肛）、卡贝缩宫素（100ug 静脉注射）。幸好，药全用上去以后，阴道流血止住了。
仔细检查了软产道，没有发现除会阴 I°裂伤以外的明显裂伤，按常规进行了缝合。
到产后 2 小时，总出血量是 500 ml，达到了产后出血的诊断标准。但产妇的一般状况好，血压正常，心率不快，于是送回病房按产后常规观察。
产妇 B，24 岁，孕 1 产 1，当天晚上 23：58 钳产一女孩，总产程 4 小时 5 分，新生儿体重 3.11 kg，产后即时出血量 200 ml，产后 2 小时出血量 250 ml。
软产道检查没发现裂伤，按常规缝合了会阴侧切伤口。也送回病房按产后常规观察。顺便说一句，这例钳产，实在是非同寻常，以后我会在别的篇章中再给大家说道说道。
继续说这两位不太走运的新妈妈。产科的夜班，是公认的真夜班，活儿都是下半夜来的，「越夜越精彩」。刚才说的两位产妇，真的在下半夜出问题了。
产妇 A：返回病房后护士频繁报告按压宫底有活动性出血。
0:00（次日）：宫底平脐，按压宫底出血 50 ml，予肌注卡前列氨丁三醇 250ug 肌肉注射，为预防尿潴留影响宫缩，予留置尿管。
1:10：宫底平脐，按压宫底出血 40 ml，再予缩宫素 10U 静滴。
1:50：宫底平脐，按压宫底出血 50 ml。
看到这里，大家都发现了，产妇 A 在排除尿潴留对宫缩的影响并不断使用药物加强宫缩的情况下，仍然有活动性阴道流血。
当时 Z 医生正忙着处理产妇 B，她出血出得更猛，产后 3 小时左右出血已经接近 1000 ml 了，刚靠药物和扩容稳定下来。两边都在喊她，真是按下葫芦又起瓢。
她向我汇报了产妇 A 的情况，表示束手无策——软产道没裂伤，宫缩是好的，没有尿潴留，复查凝血功能也正常，还在出血，该怎么办？
我想了想，产妇 A 和产妇 B 不同，两个人都是产后阵发性的活动性出血，但产妇 B 出血量更大，她返回病房后两次阵发性活动性出血分别达到了 480 ml 和 280 ml。
但是产妇 A 的「微小」级别的阵发性活动性出血也是不能忽视的，按照记录的情况，她的出血速度是 40-50 ml/小时左右，而且有加快的趋势，目前总出血量已经超过 600 ml 了。
现在离交接班的时间——早上 8 点，还有好几个小时。按这个速度，到我们交班的时候，产妇 A 的产后总出血量完全可能超过 1000 ml，从一般的产后出血进展到严重产后出血，救治难度更大，病人的医疗负担更重，远期损伤更大。
我们这里有句俗话，小数怕长计，指的就是这种细水长流式的损耗。
我们把病人从病房推回产房，打开了 B 超机。不得不说，B 超是个好东西，它是产科医生的「透视眼」，可以帮我们了解到很多仅凭肉眼无法察觉的细节。
B 超探头刚放上去，我们还真没觉得有什么异常：子宫轮廓完整，宫腔线居中、清晰，没有发现异常回声的光团。
这样看来，产妇 A 宫缩应该是好的，宫腔里也没有可能导致持续出血的组织物残留。
B 超持续观察了大约 2 分钟，我们注意到一个现象：宫颈内口上方出现了液性暗区，以缓慢但肉眼可见的速度逐渐增大。
看到这里，我按压了一下宫底，不出所料，一股暗红色的血液自阴道流出，大概是 30 ml 的样子。再看了一眼 B 超屏幕，宫颈内口上方的液性暗区消失了。
感觉到持续出血的原因即将揭晓，我决定再重复一次前面的操作以验证我的猜测。第二次的结果和第一次相同，只是因为间隔时间短，这次的阴道流血少些，大约只有 10 ml。
Z 医生也看明白了，她问道：「应该是子宫下段收缩不良导致的出血。可是该用的我们都用过了，还有什么办法呢？」
我们都知道，产后出血绝大部分是由于宫缩乏力引起的。但通过临床实践，相信很多同道会发现，宫缩乏力实际上是一组具有异质性的子宫功能不全的临床表现。个人认为，可以把宫缩乏力分为两类：
1. 全子宫收缩乏力。病因包括：
① 产妇全身状况不良：如体力耗竭、因疾病导致衰竭等；
② 使用宫缩抑制剂：最常见的是安胎失败的自然流产或早产的病例，往往直到分娩前产妇还在使用宫缩抑制剂，因而子宫平滑肌无力收缩；
③ 腺肌症合并妊娠：腺肌瘤剔除术后或多发性子宫肌瘤剔除术后妊娠，由于子宫壁病变引起平滑肌排列异常，加上疤痕组织的存在，影响细胞电生理传导，使全子宫壁收缩受阻，另一方面由于手术剔除大量组织，残留平滑肌数量不足，客观上削弱了子宫壁的收缩力。
2. 子宫局部收缩乏力。病因包括：
① 胎盘附着部位收缩不良：这种情况剖宫产术中能观察到的很多，许多同道已经在丁香园论坛上发过照片，典型的表现是局部呈球形膨隆，由于血肿的形成表面呈蓝紫色；由于绒毛的侵入，胎盘附着部位的肌层明显较周边薄弱，收缩力也较差，即使全子宫收缩良好，不一定能将该处血窦闭合，特别是胎盘附着部位在宫底的病例，由于非手术基本无法处理，往往是引起难治性产后出血的原因；
② 子宫下段收缩不良：在经产妇和宫口开大甚至开全急诊剖宫产的病例中常见，由于下段过度拉伸，局部平滑肌回缩困难，客观表现为肌层收缩乏力。
我们要处理的产妇 A 属于子宫下段收缩不良引起的出血。
子宫局部收缩乏力处理起来通常比较棘手，因为加强子宫收缩的措施往往对这种情况无效——药物可以促进子宫其他部位的收缩，对子宫平滑肌薄弱的部位却无效。
这样一来，我们能做的就只有一个方法：
「建议宫腔球囊填塞。」 我告诉 Z 医生。
「可是，产后出血 500 ml 要放球囊，出血 1000 ml 却只用药，会不会……」Z 医生有点犹豫。
基于对产后出血发病机制的认识，大家都默认首选的处理措施是药物加强宫缩。
其实，我们仔细查看产后出血的相关指南和教科书就会发现，并不存在明确定义的一线处理和二线处理，也不存在固定不变的处理流程。每一种治疗措施，都有它的适应症和局限性。准确把握使用指征，及时采取措施，才能得到最好的效果。
产妇 A 是经阴道分娩的，不同于剖宫产术中盆腔开放的场景，我们首先考虑的必然是非手术治疗方法：药物加强宫缩和宫腔填塞。而后者，本质上就是压迫止血。
我们在 B 超下已经明确知道出血点就在球囊最佳作用范围以内，因此，使用球囊进行压迫止血是合适的。而且配合宫缩剂的使用，可以为宫腔血窦血栓形成而停止出血争取时间。这一过程，绝大部分产妇在产后 8—12 小时内会完成，此后即时取出球囊解除了局部压迫，再次大量出血的可能性也很小了。
听完我一番解说，Z 医生明白了，同意我的建议。可是第二个问题来了：球囊里应该注入多少水呢？
来源：SOOGIF
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