今晚值夜班，遇到两个比较特别的病人。
一个是一位37岁的女性患者，因头晕1天，头痛进行性加重半天来我院就诊，就诊前无发热、咳嗽、呕吐及其它不适。查体：血压120/80mmHg，脉搏76次/分，神志清楚，颈软无抵抗，病理反射未引出。给予一般的改善脑部供血的治疗，患者症状没有明显改善，遂进行头颅CT检查，结果报告：左侧小脑4.5cm×5cm囊性肿瘤，转脑外科进行手术治疗。另一个是一位32岁的女性患者，因头晕伴右耳后持续性痛2天来就诊，就诊前无发热，无恶心、呕吐及其它不适。查体：血压110/60mmHg，脉搏72次/分，神志清楚，颈软无抵抗，病理反射未引出。查心电图无异常。进行头颅CT检查，结果报告：小脑出血10ml！转神经科进一步治疗。
心得体会：两个病人都很年轻，第一个病人症状体征没有特异性，如果不进一步检查头颅CT，误诊恐怕难免。第二个病人，小脑出血依据出血量的大小临床表现复杂多样，可以没有或少有临床体征，且发病急，病性较凶险，死亡威胁较高。该患者只有头晕和不典型的头痛症状，很容易与椎基底动脉供血不足相混淆，极易误诊，这提醒我们，临床上，我们要认真对待每一位患者，有些生死攸关的疾病往往隐藏在很普通的症状中，我们要通过疾病的表面现象，看到本质。通过这两个病例，我也更深地体会到临床工作的复杂性，我们必须认真诊治每一位病人。
点评
作为急诊、危重病医生，在漫长临床实践工作中难免偶尔有一、两次不同程度的失误。可是，有时或许因为我们不经意的一次失误就会给患者带来终生的痛苦，对我们自己也造成巨大的困扰，严重影响自己以后的学习和工作，甚至改变自己以后的人生。因此，在临床工作中，我们必须抱着精益求精，慎之又慎的态度，真正做到“如临深渊，如履薄冰”。我们不但要从自己的失误中总结经验，更要注重吸取其他人失败的教训。自己犯过的错误绝不能犯第二次，别人出现过的失误我们自己也要尽量避免。总结起来主要有6个方面的经验教训。
①医生先入为主。对急诊患者缺乏必要的检查(包括体格检查和实验室检查)，导致漏诊、漏治或误诊、误治。这是临床医生最容易犯的错误，占所有失误中的51．3％。发生这种问题的原因，与医生的责任心、知识面、临床经验等有一定关系，但最重要的在于急诊或危重病医生的临床思维的局限性。
②对危重患者的潜在危险性认识不足，导致处置不当。如何及时、准确评价急诊患者的病情严重程度和病死危险性，是急危重病医生面临的一大课题。目前一些通用的危重病评分因操作的复杂性或专科性太强或对病情评价太粗糙等原因，并不能很好地或普遍适用于急诊科。它一方面要求急诊医师要熟悉临床常见危急重病的容易危及生命的并发症，另一方面需要一个具体、可量化的指标或急诊评分系统，对那些临床看似不重，却很可能在没有即时干预治疗的情况下迅速发展，危及患者生命或导致MODS等的疾病进行及时的识别。我们把这类疾病称为“潜在危重症(病)”。对这类疾病的识别，不但要求医生具有丰富的临床经验，更需要科学的病情评估方法。这是急诊医生今后相当长一段时期内需要重点关注的课题。
③医生责任心不强或经验、技术有限，导致处置不当。如果医生因为年资和工作经历的原因，急救技术和临床应急能力有限，导致对患者处置不当，还可以通过完善急诊医疗体制和实行急诊医生准入制度等办法改进。那么，由于医生责任心不强而造成的不良后果则纯粹是属于个人行为，与医生自己的职业道德密切相关。这种情况在临床总的失误中占13．6％，位列6种问题中的第三位。这提醒临床急诊医生，在当今医患关系并不融洽的情况下，更应加强自身的道德修养，加强自己工作中的责任心，这也是减少医疗纠纷的一个重要环节我们在抱怨患者的苛刻和刁蛮时，也别忘记先检点自己的行为。
④医生与患者、医生与医生之间沟通不良或急诊处理程序不对导致纠纷。这种情况占总的失误的14．3％，名列所有问题中的第二位。这反映出广大急诊、危重病医生在工作中的非专业技术性的其他整体素质还有待提高。我们医生不但要掌握过硬的专业技术，同时还必须掌握高超的与人交流、沟通的技巧。众多调查显示，医生的态度、医生与患者或家属的沟通不良是临床上医疗纠纷的最常见原因。医生与患者及家属的沟通，要注意态度、说话的方式和技巧，同样的话题，要用别人容易接受的方式表达。这就需要医生学会“察言观色”，不但要学专业知识，还要懂得心理学。医生之间沟通不良造成的纠纷，一方面与医院自身的工作环境和体制有关，同时也与少数医生的个人职业道德有关医生之间，在不损害患者利益的前提下，要尽量相互保护和谅解，不要说不负责任的话。对自己不熟悉的专业问题少发表意见。对同一问题有争议时，尽量避免在患者面前讨论。当患者对医疗行为提出质疑时，应该先汇报上级医师，经内部沟通后由固定一个人解答，避免不同人表达同一问题出现不同看法或表达意思出现差异。在急诊处理程序不对的情况中，有很大一部分是医生自己碍于熟人的情面或怕患者争吵而不按既定程序办事，结果酿成纠纷。
⑤医生轻信患者的病史描述(有的故意隐瞒)而产生错误的判断，缺乏细致的鉴别诊断分析。这种情况一部分是因为患者文化素质或医学知识的贫乏造成病史表述不清，对这种情况医生应该体现更需要医生、护士的“勤”和高度的爱心和耐心，详细询问病史，同时结合临床其它资料综合判断。而对那些故意或恶意隐瞒病史的，医生则应该在病历中记载患者否认某种病史的证据。解决问题的根本办法，还是要靠医生在临床思维中的大局观和全局观，以及医生对临床资料的综合处理能力。
⑥医生、护士对急救药物的熟悉程度不够，导致误用、对副作用的错误判断和处理。这纯粹是一个专业性的问题。常言道：业精于勤。在临床工作中，使用某种药物前，一定要详细掌握药物的作用机理，熟悉其适应证和禁忌证，熟悉其毒副作用及其应对办法，这并不需要特别的技巧或专业训练，只需要医生、护士的“勤”和高度的责任心。
原文摘自《住院医生日记2》，作者：季恩荣
联系客服
