越来越多的临床研究表明，中医药在心力衰竭的治疗中不仅能够改善症状，提高患者生活质量，还能协同增效，和常规西药联合运用还能提高远期生存率。可能这与中医药对人体“虚证”独特认识和治疗理念有关。
中医学中并没有“心力衰竭”这一病名，但古代医籍多将之列入“水肿”“心悸”“喘证”“痰饮”等范畴，针对该病，在辨证上应当首辨虚实，仔细判断是以邪实为主还是以本虚为主。“邪实”主要包括痰浊、水饮、瘀血，“本虚”主要包括气虚、阴虚、阳虚。本病的常见的临床证候包括心气不足证、阳虚水泛证、痰饮停肺证、气虚血瘀证、气阴两虚证和心阳虚脱证。
值得注意的是，第一，心力衰竭合并外感在临床较为常见，这也是大部分患者住院治疗的主要原因之一，因此，在其辨证论治上，除注重辨别心力衰竭的证候特点外，还需要考虑外感病的辨证论治，或先治其表后治其里，或表里同治。第二，大部分心力衰竭患者都表现为虚实夹杂证，本虚为主，标实为辅，其虚证与实证并不能截然区分，因此在治疗上，需要区分“急则治标，缓则治本”，还是标本兼治，但大部分患者多需补虚泻实，两者兼顾。
“正气存内，邪不可干”，在心力衰竭的疾病进展过程中，心气、心阳的变化是疾病进展或好转的一个重要原因。心力衰竭患者大多年老体衰，先天命门火衰，后天脾阳不足，导致气血阴阳俱虚，加之病程日久，五脏虚损，加重心气、心阳的虚衰。因此，心气不足证和心阳不足证是心力衰竭的最常见证型。
临床表现 多表现为胸闷，气短，乏力，神疲倦怠，心悸，怔忡，活动后诸症加重，尿少，下肢水肿，自汗，食少，纳呆，面色苍白无华，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。
治法选方 治疗上应当补益心气。可选桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤、保元汤(人参、黄芪、甘草、肉桂)等。
桂枝汤的应用 笔者的经验是，桂枝汤及其类方是改善心力衰竭患者心功能及其虚弱体质的第一大类方剂。为什么桂枝汤具有如此重要的强心作用？这要从桂枝汤的方证主治及临床运用开始分析。
桂枝汤为仲景群方之魁，在《伤寒论》和《金匮要略》中以桂枝汤为基础的加减方最为广泛，因此，多为历代医家推崇，并被誉为古今第一大方。清代伤寒论大家柯琴在《伤寒附翼》中概括桂枝汤为“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。在《难经·十四难》中指出了心脏病的治则治法，即“损其心者，调其荣卫”，因此，从调和营卫入手治疗心脏疾病受到关注，历代医家均将桂枝汤视为治疗心病的重要方剂。
从后世医家的运用经验来看，本方不仅仅治疗外感疾病，更可用于改善大病、久病、外伤、妇女生产之后的虚弱体质。
近年来，以南京药学院叶橘泉学部委员、南京中医药大学黄煌教授、中国中医科学院史欣德教授，以及吉益东洞、矢数道明、大塚敬节等为代表的日本汉方派医家突破了本方的传统运用范围，更多地将本方用于慢性虚弱性体质的调整。
笔者在跟随中国中医科学院研究生院史欣德教授门诊学习过程中，发现桂枝汤及其类方临床运用极为广泛，内、外、妇、儿均为常见，史老师认为桂枝汤的适应证主要集中在外感发热、肌肉痉挛、肢体疼痛、腹痛、精微不固和气上冲这6大类。史老师喜欢用3个词来形容本方的体质特征：“文弱书生”“弱女子”以及“外强中干”。
黄煌教授归纳总结的桂枝体质特征对于临床使用桂枝汤及其类方具有重要参考价值，其主要表现为：体质柔弱、形体消瘦者为多，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，服部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉浮易得，脉缓或有结代；舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白；其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现出关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》“失精家”相似(《张仲景50味药证》)。
叶橘泉先生喜欢用桂枝汤改善虚弱儿童体质，认为适用于表虚，易出汗，脉浮弱或发热恶风，或头痛脉浮弱或软弱，符合太阳经病证者，均可运用。
笔者师从上述临床大家的经验，在治疗慢性心力衰竭时，喜用桂枝汤及其类方作为改善心力衰竭患者体质的基本方，既能改善心功能，又能提高体质预防再次感染，正如古代医家徐彬在《金匮要略论注》中所言：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。
桂枝汤类方的应用 黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤等桂枝汤类方也极为常用，其实质就是桂枝汤方证合黄芪药证。黄芪是补益肺气的要药，临床常将黄芪及其提取物用于心力衰竭的治疗，越来越多的实验研究及Meta分析证据表明黄芪皂苷、黄芪多糖、黄芪注射液等能增强心肌收缩力，增加心排血量，减少心肌细胞凋亡，进而改善心力衰竭患者的心功能。因此，黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤治疗心力衰竭具有一定的生物学基础。
黄煌教授运用黄芪的经验是“尊荣人”，其体质特征包括：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽；肌肉松软，浮肿貌，目无精彩；腹壁软弱无力，舌质淡胖，舌苔润；平时易于出汗、畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或喘咳，或感冒；大便稀溏，或不成形，或先干后溏；食欲不振，口渴而不欲饮水，易于腹胀满；易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木。
从黄教授概括的黄芪体质特征不难看出，心衰患者后期大多具有黄芪运用指征。由于桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤、保元汤及玉屏风散具有重叠的主治证及相同的药物，笔者常将上述方剂合方使用以增强体质，改善心功能。
阳虚水泛证是心力衰竭患者较为常见的证候。心气不足证是该病的轻浅阶段，如果疾病进一步进展，多可进展成心阳虚证。心阳源自先天肾阳，肾主运化水液，因此，心阳不足阶段多伴有水液内停而成阳虚水泛证。
临床表现 咳嗽，气喘，胸闷，喘憋，不能平卧，心悸，气短，精神萎靡，恶寒肢冷，小便短少，双下肢浮肿，严重者甚至全身浮肿，食欲不振，脘腹胀满，恶心呕吐，口渴不欲饮，舌淡，苔薄白或唇青舌紫，脉沉细无力，或结代。
治法选方 在治疗上，当温阳利水。阳虚水泛轻证可选苓桂术甘汤、五苓散、木防己汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤，重证可选真武汤、四逆汤。
在阳虚水泛证阶段，茯苓配桂枝，防己配黄芪，防己配茯苓，附子配茯苓，附子配干姜等均为经典的温阳化气，益气利水的药对。笔者多将上述方剂合方用于治疗心力衰竭。
关于真武汤的应用经验 值得注意的是，在对真武汤治疗心力衰竭的认识上，目前存在两种倾向。
第一，既往认为真武汤符合传统的“强心、利尿、扩血管”的心衰治疗原则，即附子温阳强心，茯苓、白术健脾利水，生姜和胃散水，白芍活血扩血管，但笔者认为本方的作用不仅仅局限于“强心、利尿、扩血管”的药理学作用，还包括神经内分泌的调节作用。
第二，由于心力衰竭治疗模式的转变，部分观点认为，由于强调真武汤的强心作用，使真武汤对心力衰竭的临床应用受到限制。笔者认为，有是证用是方，只要符合真武汤的临床运用指征，就可以考虑使用本方。
另外，脉象与心功能相关，是判断真武汤方证的重要指征。一般认为，脉沉微时方可考虑运用本方。如果心力衰竭患者见脉象沉实，甚至重按有力，则多非本方所能主治。黄煌教授形容其脉象特征为：脉形极细极微，按之如游丝，似有若无，或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力。
心力衰竭患者以肺循环瘀血为主要表现时，多见呼吸困难、咳嗽、咳痰、气喘不能平卧。现代医学认为，其病理改变为肺水肿、肺瘀血，中医学多将之归属“喘证”范畴。肺气不利，导致水、湿、痰、饮之邪内阻，久而形成痰饮停肺证。
临床表现 咳嗽，喘息，不得平卧，痰多、色白、质稀，或呈泡沫样痰，倦怠乏力，头晕，胸闷，短气，心悸，食少，小便少，浮肿，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑或结代。若合并外感还当见有恶寒，发热，头身疼痛，鼻塞，流涕等。
治法选方 治疗上当化痰利湿蠲饮，宣肺平喘。合并外感的急性期可选小青龙汤、射干麻黄汤，若无外感可选苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、三子养亲汤，痰浊痹阻证可选葶苈大枣泻肺汤。
心力衰竭患者体循环瘀血主要表现为颈静脉怒张、肝肿大、消化道瘀血等。此阶段属于中医学血瘀证范畴。气虚血瘀证是该阶段常见的中医证候，瘀血内阻，脉络不利，久而影响津液运行，形成瘀水互结证。
主要表现 面色暗红，口唇发绀，胸闷，憋气，气短，乏力，心悸，怔忡，颈静脉怒张，胁下积块，腹胀，痞满，纳食减少，浮肿，尿少，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，脉涩或结代。
治法选方 治疗上当益气活血，行水消肿。瘀血轻证可选桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤，气虚血瘀重证可选补阳还五汤。
心力衰竭患者以气虚证、阳虚证多见，但仍有部分患者表现为阴虚证或气阴两虚证，可能这与长期使用利尿药伤阴，及久病之后瘀血、水饮郁而化热伤阴有关。
临床表现 多表现为气短，乏力，心悸，动则加剧，尿少，全身浮肿，五心烦热，口干舌燥，失眠，盗汗，便秘，舌红苔少或无苔，脉细数或结代。
治法选方 在治疗上，当益气养阴。可选生脉散、增液汤。虽然患者既有水饮内停证，又有气阴两虚证，但此时不能单独利水，仍需按照中医辨证思路用药。
该证候多见于心力衰竭的晚期和重症阶段。
主要表现 面色晦暗，张口抬肩，喘促，呼多吸少，不能平卧，大汗淋漓，四肢厥冷，心悸，烦躁不安，尿少浮肿，或昏迷不醒，舌质紫暗，苔少，或无苔，脉微欲绝，或散乱。
治法选方 治疗上当回阳救逆，益气固脱。可选独参汤、四逆汤、参附龙牡汤等。
在此阶段，往往病重预后较差。笔者的经验是，尽量在病情轻浅的心阳虚证及阳虚水泛证阶段，通过持久服药，运用小剂量独参汤、四逆汤、参附龙牡汤培补元气，减轻心脏负荷，改善心功能，强壮体质，提高生活质量，避免病情迁延至心阳虚脱证阶段方才用药。
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