患者有心绞痛，冠状动脉造影为什么正常？

患者甲，男性，65岁，以“发作性胸痛1年”为主诉就诊，胸痛劳累时发作，胸痛发作时向左上肢放射，停止活动休息可缓解，每次发作约3分钟。因患者具有典型的心绞痛症状，入院后既给予行冠状动脉造影检查，但冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄，why？

术后行心脏彩超发现患者是肥厚型心肌病，这就是为什么患者具有典型的心绞痛，而冠状动脉造影检查确未见冠脉狭窄。

肥厚型心肌病可以引起心绞痛症状，引起心绞痛的机制有：心肌质块增加；心肌的毛细血管密度不足；舒张期充盈压升高，冠脉灌注不足；壁内冠状动脉异常；血管舒张储备力受损；收缩期动脉受压增加；室壁应力升高导致心肌需氧量增加。此种疾病引起的心绞痛不宜应用硝酸酯类药物，因为硝酸酯药物不但起不了治疗作用，还会加重患者的症状。

这样的情况还会发生于心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄的患者，据报道60%的主动脉狭窄患者会发生心绞痛症状。主动脉狭窄的患者发生心绞痛的机制有：左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量；左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足；左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。患者心绞痛不是由冠脉狭窄造成，所以冠脉造影正常。

对于疾病的诊治，我们一定要遵循先行体格检查，再行无创检查，最后行有创检查的顺序。如果遵循这个顺序，我们就不会奇怪为什么患者具有典型的心绞痛症状，而冠状动脉造影检查结果正常。违背了这个顺序，就是违背自然规律，就是本末倒置，舍进而求远，造不必要的麻烦出现，甚至引起严重的恶果。

冠状动脉造影检查是我们诊断心绞痛的一个重要检查方法，但不是必须方法。对于心绞痛患者，不要急于去行冠状动脉造影检查，在行此检查前一定要完善术前检查，做好术前准备，查看患者是否需要以及是否适合行此检查，比如患者是否有明显贫血，比如患者是否有肾功能不全，明确是否存在冠脉造影检查的禁忌症存在。

患者乙，男性，60岁，吸烟，无高血压病、糖尿病，发作性胸痛10天，患者胸痛多在夜间发作，每次发作约持续5分钟。入院查体未见阳性体征，心电图、心脏彩超检查也未见异常。行冠状动脉检查未见冠脉狭窄。冠状动脉检查术后当晚患者胸痛再次发作，急行心电图检查示：II III AVF导联ST段抬高，给予含化硝酸甘油后缓解，心电图恢复正常，原来患者是变异型心绞痛。

1959年Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异型心绞痛”，此心绞痛发作与活动无关，疼痛多在夜间或凌晨休息时发作，发作时心电图示有关导联ST段抬高。因此种心绞痛只有发作时才表现出冠脉痉挛，所以心绞痛不发作时冠脉造影正常。

对于心前区不适的患者，行冠状动脉造影检查未见异常，患者症状不一定就不是心绞痛，可能就是像上述原因一样发生的继发心绞痛。冠脉造影发现异常，患者症状也不一定就是由冠脉异常引起。一定要明确患者症状是否是来源于冠脉异常，给患者一个明确的答复。