张女士3年前被诊断为宫颈癌II期b，经过放化疗已经恢复了健康。最近却突然腹痛难忍，连忙来到医院求诊。一番检查后，她被诊断为放射性肠炎。对这个病，不仅患者，有时医生也认识不足，它到底是怎样一个病呢？
放射性肠炎不少见
放射性肠炎是指针对盆腔、腹腔、腹膜等位置的恶性肿瘤进行放射治疗而引起的肠道炎症性病变。它可以发生在肠道的任何部位。根据累及范围的不同，可分为放射性直肠、结肠、小肠炎。众多文献报道的发生率相差较大，在2%~15%，主要原因是放疗技术、照射剂量、照射范围等因素存在很大差异。
早期表现多在放疗2~3周后出现，个别人甚至可能在放疗数小时后即出现。主要表现为腹痛、腹泻、便次增多、脓血便和里急后重。严重时，还可能会出现水电解质紊乱和循环衰竭。
晚期表现一般在放疗3个月以后出现。因病变部位不同，表现亦不相同。如放射性小肠炎，以吸收不良、慢性腹泻为主要表现，可出现慢性营养不良。若肠道出现狭窄，则可能间断出现肠梗阻症状。放射性结肠、直肠炎主要表现为腹泻、腹痛、便血、黏液便及里急后重，严重的患者还可能出现瘘道、腹腔或盆腔脓肿及腹膜炎等。
多个因素叠加导致放射性肠炎
目前具体机制尚不完全清楚，但有几个事件在其中发挥了重要作用。首先，射线是通过产生电离辐射、破坏肿瘤细胞的DNA起到治疗作用的，而肠道黏膜细胞更新较快，DNA合成也比较旺盛，因此在放射线照射范围内的肠道细胞会受到较大影响。特别是作为肠道细胞更新主力军的肠道黏膜干细胞，治疗中受到抑制，影响了黏膜的更新，导致肠道黏膜发生病变。
其次，射线会影响肠道黏膜下小动脉的血管内皮细胞。这些细胞对放射线非常敏感，一旦出现损伤，可能会形成闭塞性血管炎，也就相当于阻断了供应肠道细胞营养和氧气的途径，局部就会出现糜烂、溃疡。
再次，损伤后的肠壁组织会产生多种生长因子、成纤维细胞，又会导致肠道纤维化、肠道狭窄，甚至出现穿孔等病变。这几种因素互相影响，甚至可能形成恶性循环，造成病变迁延不愈、愈加严重。
放射性肠炎有时不能避免
放疗过程中，仅有一部分患者会出现放射性肠炎，是否存在一些原因让放射性肠炎容易发生呢？
放射剂量：当总照射剂量在30Gy以下时，发生放射性肠炎的概率很低，当放射剂量超过50Gy后，概率会明显升高。而一般肿瘤的治疗剂量都需要达到50Gy以上，因此照射靶区周边的肠道出现损伤的概率是比较大的。有研究认为，盆腔照射中，发生急性肠道反应的概率达到80%。
肠道位置：不同部位对放射治疗的耐受程度不同。小肠比结直肠的耐受性差，但由于肠蠕动使小肠不断改变位置，避免了连续照射，损伤反而相对较少。直结肠位置相对固定，而且多数妇科肿瘤需采用腔内照射，导致所接受的剂量更高，更容易发生肠损伤。
同步化疗：同步化疗中，药物对肠道也会产生影响，与放疗叠加后，导致肠道损伤更加严重。
其他因素：如有肠道粘连、基础肠道疾病、消瘦等，均可能增加放射性肠炎的风险。
诊治放射性肠炎需要综合手段
首先是要有明确的射线接触史，并超过一定的剂量阈值。诊断需回顾患者的放射治疗记录，确定放射剂量和放射范围，明确可能受到过量放射暴露的具体肠段。另外，需要进行相应的影像学检查和相关实验室检查。将获得的资料进行综合分析，相互印证，从而获得诊断。
需要提醒的是，放射性肠炎的一些表现与肿瘤的复发、转移非常相似，鉴别非常困难。特别是放疗后数年才出现的症状，在做诊断时需要特别谨慎，建议取病理明确诊断后，再指导下一步的治疗。
放射性肠炎主要以内科保守治疗和支持治疗为主。
出现急性放射性肠炎时，一般无须终止放疗。可通过调整饮食减轻症状，如避免食用刺激性、粗纤维类食物等。根据临床表现可以对症处理，如服用止泻、止血、缓解痉挛药物。中医药在临床中也可发挥一定的疗效。
肠道益生菌可直接或间接作用于肠道黏膜上皮，增强肠道屏障功能及调节免疫系统，在放射性肠炎的预防和治疗中均发挥重要作用。
氨基水杨酸类药物在炎症性肠病的治疗中获得了良好的效果，在放射性肠炎的急性期，也能够起到一定的治疗作用。
肠黏膜保护剂，如蒙脱石散、硫糖铝等，可在肠道黏膜表面形成保护膜，促进肠道黏膜上皮的修复。
当出现狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘及腹腔脓肿，经内科治疗无效时，可选择外科手术。
精准放疗可降低副反应
进入新世纪以来，放疗技术得到了长足发展，以调强放射治疗（IMRT）为代表的精准放疗技术成为主流。该技术无论在靶区适形度还是正常组织的保护上，都较以往的三维适形放疗有明显优势。而随着TOMO、质子放疗等新技术的运用，放疗的副反应会进一步降低。
在放疗中也可以使用一些药物来进行预防。以氨磷汀为代表的放射防护剂，可以清除放疗引起的氧自由基，从而保护正常组织，并且不会影响放疗效果，能够起到一定的预防作用。之前提到过的肠道益生菌、氨基水杨酸类药物等，也对防范放射性肠炎有帮助。（文/北京协和医院放射治疗科 苗政 张福泉）
本期编辑：朱永基
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