众所周知，下呼吸道感染严重威胁着人类的健康，是最为严重的感染性疾病之一。其中，社区获得性肺炎（CAP）和重症社区获得性肺炎（SCAP）的发病率非常高。
根据2013年世界银行全球疾病负担（Global Burden of Disease）研究数据，下呼吸道感染的死因人数占全球总死亡人数的4.83%，占全部感染性疾病死亡人数的30.21%。2018年中国的一项回顾性研究显示，我国住院社区获得性肺炎30天病死率为4.2%[1]。随着人口老龄化及免疫抑制宿主增多，肺炎发病率及病死率会继续升高。
肺部感染的异质性导致治疗方案不同。肺炎是一组异质性很强的疾病，不同分类（按照宿主因素、就医场所、基础疾病特征）各不相同，而异质性决定预后。因此，我们希望能够有一部涵盖所有呼吸道感染疾病的指南，遗憾的是，目前还没有如此全面的指南。
一、中外呼吸道感染相关指南对比
1. 肺部感染与肺炎指南
国内外的肺部感染与肺炎指南广义上包括：
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia, CAP)：
中国成人CAP诊断和治疗指南（2016年）；
美国IDSA/ATS肺炎诊疗指南（2019年）；
医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）：
中国成人HAP与VAP诊断和治疗指南（2018年）；
美国HAP与VAP诊疗指南（2016年）；
下呼吸道感染（Lower respiratory tract infection, LRTI）：
欧洲成人下呼吸道感染指南（2011年）等。
更值得关注的是狭义上的：
①社区获得性肺炎（CAP）；
②医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎（VAP）。
2. 肺炎临床诊疗和研究亟需解决的科学问题
当前，我们亟需要解决一些肺炎临床诊疗和研究的科学问题。与国外的指南相比，我国指南也满足的内容包括：肺炎发病率、肺炎病死率、宿主危险因素、临床诊断标准、肺炎严重程度评价、病原学变迁规律、针对病原学目标治疗以及肺炎预防等，即使已经满足的部分内容也存在着不足，此外，肺炎远期预后与社会影响、肺炎预防都是国内指南所欠缺的部分。当然，这并不代表国外的指南就非常理想。
3. 临床实践指南与专家共识的区别和联系
我们通常认为指南的证据级别更高，其实未必。临床实践指南一般由行业学会和协会分会/学组或政府机构，花1~2年时间，专门针对某种疾病的诊断和治疗的证据质量进行分级，并对推荐意见的强度需要分级。因此，临床实践指南的质量相对较高。
而专家共识似乎很少纳入证据或纳入的证据质量较低，对证据质量进行分级的要求并不严格。与指南相比，专家共识给人的感觉更多的是良莠不齐（表1）。
表 1 临床实践指南与专家共识各项比较
2019年，陈耀龙教授发文表示，指南和共识的影响力和质量并不单纯取决于其证据级别。
在中国，普遍流行的观点是医学领域的专家共识是一种质量和影响力低于指南的行业指导文件，指南要比共识具有更好的科学性、透明性和可靠性。
国际上，共识的内涵更多代表了一种为达成指南中的推荐意见而采纳的方法或途径。理论上，任何指南都需要一个参与专家集体「共识」的过程，因为研究证据无法自动转化为推荐意见，必须基于专家对证据以及影响推荐意见的其他因素的综合评估和判断，最终产生推荐内容。
共识作为一种医疗指导文件，现阶段在临床实践中仍然发挥着独特的作用，特别是在突发紧急公共卫生事件中，如新冠疫情突发事件，新出现的药品、器械等尚无确定的研究证据但又需要尽快指导临床实践，或者面临有关伦理、公平性等健康相关问题但不适合制订指南的领域。
指南和共识质量的高低，与其制订过程的透明性和规范性，以及推荐意见的独立性和清晰性有关，而与证据的多少及质量无直接关系。全部基于高质量证据的指南，在国际上也非常少见[2]。
4. ATS/IDSA临床实践指南背景
对比CAP指南，美国ATS/IDSA临床实践指南的背景依存是证据，其强调了按照PICO原则去进行整理科学问题，解决科学问题，并得出答案的撰写过程。
方法：由多学科专家组成专家组，对相关研究进行系统回顾，为临床建议提供证据推荐分级的评估、制订与评价方法。
结果：指南提出16项具体建议，包括诊断标准实验、治疗场所决策、初始经验性抗生素治疗选择以及后续管理决策。
该指南确定的PICO（the Patient or Population, Intervention, Comparison, Outcome: 患者或人群，干预，比较，结果）问题并不代表关于CAP管理的所有相关问题，而是包括专家组确定为高度优先的一组核心问题。
每个问题都是通过对现有高质量研究的系统回顾来解决的，强调在治疗时临床判断和经验的持续重要性以及继续研究的必要性[3]。
5. ATS/IDSA指南更新：2019 vs 2007
2007-2019年，美国ATS/IDSA指南的变革遵循于证据的更新，其所回答的科学问题与国内指南相似，例如痰培养、血液培养、PCT使用、皮质类固醇的使用等科学问题。此外，ATS/IDSA指南也在新的科学问题上有所更新（表2）。
表 2 ATS / IDSA 指南更新：2019 vs 2007
6. 中美指南差异的殊途同归——需要解决什么科学问题
未来，我国指南与国外指南的差异一定是殊途同归的：一要解决科学问题，二要回答科学问题。2016年我国制定CTS指南的时候，更加看重的是临床决策树——规范，即先约束和规范医生的诊疗行为，以便以后得到能够回答科学问题、指导临床规范行为的高质量证据（表3）。
表 3 2016 CTS指南与2019 ATS/IDSA指南比较
我国CAP诊治的核心——六步法
我国CAP指南中规范诊疗行为的核心是「六步法」。
第一步：判断是不是CAP。
第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。
第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。
第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。
第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，及时调整治疗方案。
第六步：治疗后随访，健康宣教[4]。
二、CAP指南解决的科学问题
成年CAP患者是否需要革兰染色和下呼吸道分泌物培养帮助诊断？
门诊患者：不建议做(强烈推荐，极低证据水平)
住院患者：不常规推荐(有条件的），重症CAP或有既往耐药细菌感染风险的患者推荐做，建议需符合以下条件之一：
①重症CAP，尤其是在插管的情况下(强烈推荐，极低证据水平)。
②（a）正在接受MRSA或铜绿假单胞菌的经验性治疗(强烈推荐，极低证据水平)；
（b）先前曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌，特别是有呼吸道感染史的患者(有条件的推荐，极低证据水平)；
（c）已入院并在过去90天内（无论是否在住院期间）接受过肠道外抗生素治疗(有条件的推荐，极低证据水平)[3]。
成年CAP患者是否需要血液培养帮助诊断？
门诊患者：不做建议(强烈推荐，极低证据水平)。
住院患者：不做常规推荐(有条件的推荐，极低证据水平)，重症CAP或有既往耐药细菌感染风险的患者建议做，除非符合以下条件之一：
①重症CAP(强烈推荐，极低证据水平)。
②（a）正在接受MRSA或铜绿假单胞菌的经验性治疗(强烈推荐，极低证据水平)；
（b）先前曾感染过MRSA或铜绿假单胞菌，特别是有呼吸道感染史的患者(有条件的推荐，极低证据水平)；
（c）已入院并在过去90天内（无论是否在住院期间）接受过肠道外抗生素治疗(有条件的推荐，极低证据水平)。
成年CAP患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测以帮助诊断？
肺炎球菌尿液抗原检测：
不做常规推荐(有条件的推荐，低证据水平)；
除了重症CAP患者(有条件的推荐，低证据水平)。
军团菌抗原检测：
不做常规推荐(有条件的推荐，低证据水平)
除非符合以下条件之一：
有流行病学因素支持，如患者军团菌暴发期间外出或旅行(有条件的推荐，低证据水平)；
重症CAP(有条件的推荐，低证据水平)。
重症CAP必须要进行检测，而我们建议对患有重症CAP的成人进行肺炎链球菌和军团菌的尿抗原检测，甚至包括下呼吸道感染的核酸检测也是必要的，收集下呼吸道分泌物进行军团菌选择性培养基培养或进行军团菌核酸扩增检测(有条件的推荐，低证据水平)。
成年CAP患者是否需要对呼吸道样本进行流感病毒检测以帮助诊断？
美国CAP指南和我国的关于上呼吸道病原核酸检测指南都提到，对于住院成年CAP患者，流感病毒的核酸检测是重要的，对于高危风险的成年CAP患者，在特定季节是重要的。当流感病毒在社区中传播时，建议使用快速流感分子检测（例如流感核酸扩增检测）来检测流感，这比快速流感诊断检测（例如抗原检测）更可取（强推荐，中等证据水平）。
在成人CAP患者中，依据降钙素原结合临床判断还是仅根据临床判断来决定抗生素治疗？
无论初始的PCT水平如何，如果怀疑CAP且有影像学证据支持（确定为细菌性肺炎），均需经验性使用抗生素（强推荐，中等证据水平）。
我国CAP指南推荐的呼吸道病原送检建议
我国CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查如下（表4），并非单纯的回答某一问题，而是希望能够归纳更符合我国国情的特点来综合分析，在适配的场景中进行选择。
如何判断CAP患者需门诊治疗或是住院治疗？
除了临床判断以外，我们建议临床医生使用经过验证的临床评分进行预后判断。优先使用肺炎严重程度指数（PSI）（强推荐，中等证据水平）而非CURB-65（基于「意识、尿素、呼吸频率、血压和年龄≥65岁」开发的工具）（有条件的推荐，低证据水平）诊断CAP成人患者是否需要住院治疗。
国外的指南更多推荐的是PSI和CURB-65评分。我国却明确强调了用氧合指数（OI）和外周血淋巴细胞计数去预测流感肺炎死亡的风险，或作为严重程度评价。我国首次把病毒性肺炎作为独立的评价内容去撰写到指南中，因为其他病毒性肺炎有类似现象，包括COVID-19感染。COVID-19重症患者的外周血淋巴细胞（主要是T细胞）明显减少，且预后较差[5-6]。
然而，美国并没有提出外周血淋巴细胞计数的评估指标，在这一点上，我国的指南超前了一步，并且我国的更多评价了病毒性的严重程度，包括脓毒症，例如SARS-CoV-2病毒性脓毒症的评价。
如何判断CAP患者需一般住院治疗还是ICU治疗？
对于需要升压药的低血压患者或需要机械通气的呼吸衰竭患者，建议直接入住ICU（强推荐，低证据水平）。
对于不需要升压药或机械通气的患者，使用IDSA/ATS指南(2007版)重症肺炎标准及临床具体情况进行判断（有条件的推荐，低证据水平）。
但是按照以上建议，我们可能会忽略一些严重病毒性肺炎的病例。因此，我国CAP指南对此进行了优化。
我国重症CAP（2016版）诊断标准
主要标准和次要标准的优化更多的是对于细菌性肺炎或者非病毒性肺炎的评价。而对于重症病毒性肺炎，推荐氧合指数结合外周血淋巴细胞计数作为评价。
图 1 我国重症CAP（2016版）诊断标准
国内和国外CAP指南在治疗上的差别
对于门诊经验性治疗的建议中，国外指南按照无合并症或MRSA/铜绿假单胞菌感染危险因素和有合并症分级，并对患者的耐药风险进行评价，特别把MRSA作为评价指标来判断MRSA风险，对应的选择抗病毒抗细菌的药物。
对于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常规治疗以外的抗厌氧菌治疗？
不常规推荐，除非怀疑有肺脓肿或脓胸(有条件的推荐，极低证据水平)。
对有MRSA或铜绿假单胞菌风险因素的住院CAP患者，是否应采用广谱抗生素治疗？
建议放弃之前使用的医疗机构相关性肺炎（HCAP）分类来指导成人CAP广谱抗生素的选择(强推荐，中等证据水平)。
如果存在经验证的MRSA或铜绿假单胞菌危险因素，建议临床医生经验性地覆盖(强推荐，中等证据水平)。
如果缺乏当地流行病学资料，临床医生根据患者具有危险因素而经验性的覆盖MRSA或铜绿假单胞菌时，建议继续当前经验性覆盖方案的同时获取病原体培养结果来确定致病菌，从而明确经验性治疗是否合理，以便调整后续的治疗方案(强推荐，低证据水平)。
我国CAP指南反复强调——避免选择过度抗感染治疗方案
国外的指南确实非常重视耐药细菌的风险评估，国内的指南反复强调避免过度的抗感染治疗，为避免风险，分层会更加细致。
低危患者不住院，综合患者年龄/基础疾病特点以及病原学倾向性判断选择适合门诊药物
门诊住院CAP患者，经验性抗感染治疗方案选择：「够用」即可，尤其是过度使用联合喹诺酮方案（有明确推荐）。
入住非ICU患者，推荐单药单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。此处避免普通病房过度联合奎诺酮药物。
对于重症或明确耐药菌感染应联合药物治疗，应避免抗铜绿假单胞菌药物的过度使用，尤其是碳青霉烯类药物的使用，以减少耐药菌的出现。仅限于有重症、耐药细菌风险、结构性肺病和过量使用糖皮激素的情况。
我国社区耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染少见。2009-2010中国成人社区获得性呼吸道感染病原耐药监测未发现CA-MRSA。对于住院的重症患者，常规覆盖MRSA也是不合理的。这一点国内指南与国外指南有所不同。
住院CAP患者能否使用糖皮质激素治疗？
国外指南不常规推荐，除非患者有难治性脓毒性休克。
对于非重症成人CAP患者（强推荐，高证据水平）；
对于重症成人CAP患者（有条件的推荐，中等证据水平）；
对于重症成人流感肺炎患者（有条件的推荐，低证据水平）。
流感检测呈阳性的CAP患者，治疗方案应包括抗病毒治疗吗？
推荐对流感检测呈阳性的门诊（有条件的推荐，低证据水平）和住院（强推荐，中等证据水平）的成人CAP患者进行抗流感治疗，如奥司他韦，与病程长度无关。
流感检测呈阳性的CAP患者，治疗方案应包括抗菌治疗吗？
建议对具有CAP临床和放射学证据且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人，初始治疗中应包括抗菌治疗（强推荐，低证据水平）。
对病情正在好转的成人CAP门诊或住院患者，抗生素治疗合适的持续时间是多少？
抗生素治疗应持续进行，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征以及进食能力和心理状态回归正常），总时长应在 5 天以上（强推荐，中等证据水平）。
对于病情改善的CAP患者，是否需要胸部影像学复查？
对于症状在5～7天内缓解的成人CAP患者，我们建议不需要常规胸部影像学复查（有条件的推荐，低证据水平）。若复查，需间隔1~3个月。
其他类型肺炎应有不同的处理
除了上述的抗菌药物治疗之外，我国还增加了不同亚型的处理。
由于病原检测困难，则病毒性肺炎长期被忽视，导致成人病毒性肺炎发病率高。因此，我们需要提高对病毒性肺炎的认识，也提高病原检测技术。
2020年美国颁布了关于免疫缺陷宿主的指南。对于免疫缺陷宿主，国外指南通常有一句话「本指南不适用于免疫缺陷宿主」。然而，早在2018年，我国指南首次强调了长期使用激素CAP患者病原学特点，并指出对于长期使用激素患者的经验性抗感染治疗应考虑到革兰阴性菌感染、流感和CMV感染，同时应注意PCP感染可能[7]。
关于肺炎指南的展望
未来，我国肺炎指南的常见疾病的诊疗指南需要兼顾临床实用性与科学性。
目前在循证医学上，没有完全按照PICOs原则去制定指南，应该更加关注于PICOs的原则，去解决一部分科学问题。因此，基于PICOs的框架是未来指南更新的新要求。
学习指南不能局限于证据建议，还应结合临床实践。
我们可以撰写一些特殊类型肺炎的专家共识或指南，去解决应急问题，特殊类型肺炎（病毒性肺炎、免疫受限患者肺炎等）期待未来更多关注。
参考文献
[1] Chen L, et al. BMJ Open 2018;8:e018709.
[2] 陈耀龙等.协和医学杂志,2019,10(04):403-408.
[3] Metlay JP,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
[4] 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志，2016,3(4): 1-27.
[5] Shujing Shi, et al. Clin Respir J 2015.
[6] Huang C, et al. Lancet 2020; 395(10223): 497-506; Liu J, et al. BMJ 2020.
[7] 李丽娟 等.中华医学杂志, 2018; 98 (10): 738-743.
专家介绍
王一民
中日医院呼吸与危重症医学科主治医师，武汉市金银潭医院呼吸与危重症医学科主任，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主委。
本文由《呼吸界》编辑 Asiya 整理自「帅府园论坛」，感谢王一民老师的审阅！
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