“汗证”在中医学中，是指由于脏腑机能失调，腠理不固，营卫失和而致津液外泄失常的病证，病机不离虚、实二纲，虚证多因气血阴阳亏虚，实证多属湿热痰瘀郁滞，故汗证的辨证治疗首当辨清虚实，以调和气血阴阳为目的，再根据证候的不同表现选择相对应的治疗原则。
今天我们继续跟随李楠老师品读一则赵绍琴先生治疗老年性汗出过多症案，学习名中医如何辨治汗证。
医案
刘某，男，60岁，国家干部，于1987年7月10日初诊。自汗出已两月余，曾经中西医专家诊治，服中药30余剂，随气温上升，汗出加重，后经别人介绍，转诊赵老。
刻诊时见：大汗淋漓，动则汗出尤甚，毛巾不离手，身体壮实，面赤，心烦急躁，壮热口渴，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄厚燥老，脉沉滑且数。
——《赵绍琴医案》
证属胃热久羁，热蒸外越。
治以清泻里热，方用“防风通圣散”加减：
荆芥6g、防风6g、连翘10g、薄荷2g（后下）、川芎10g、当归10g、山栀6g、大黄2g、元明粉3g（包冲）、石膏30g（先下）、黄芩6g、桔梗10g、滑石10g、甘草10g
三剂，水煎服，忌辛辣。
二诊（7月15日）：服药1剂，大便泻下，色黑秽浊，量多奇臭。2剂之后汗出明显减少，3剂服完，汗出基本得以控制，它证亦随之减轻。
继以上方去元明粉，改大黄为1g，加白术、芦根各10g，又服3剂而愈。
按：汗证有虚实寒热之分，临床以气虚或营卫不和为多见，因此多以益气固表或调和营卫为治。本患者大汗出已两月余，动则汗出尤甚，前医用大量高丽参、炙黄芪、五味子等益气养阴、收汗固表之品治疗月余，非但不效反而加重，每剂药近百元。赵老师改弦易辙，而根据脉舌色证，辨为里热炽盛，用防风通圣散加减，仅服6剂获愈。
因此赵老师说：“用药不在轻重，要在切中病机。”
01
李楠老师谈辨证
虽然本案患者是一位老年人，但是从其症状和舌脉可以断定，该患者是实证、热证；按照教材来讲，自汗一般来讲是阳虚或者气虚，盗汗则是阴虚。但是在临床当中，阳气不足的患者同样可以出现盗汗，阴虚的人也同样会出现自汗的情况。
所以说“自汗和盗汗”不可以作为“阳虚和阴虚”的绝对的划分。
对于汗证来说，除了阴虚、阳虚的情况之外，还有很多情况属于实证，例如“白虎加人参汤证”的大汗出、身大热、脉洪大、口大渴。结合本案患者，壮热、口渴、大汗淋漓，属“白虎汤证”，但同时伴见大便干结，提示胃肠道存在燥屎、宿粪一类积滞的情况。
由此可见，本案患者的汗证虽然是实热证，但与“白虎汤证”不同，不可直接使用清热药，还需要考虑其大便干燥的情况，用到通下的方法。同时，患者还有一个“动则汗出尤甚”的情况，这个症状在虚证当中较多见，但在实证中，由于患者体内壮热，亦可出现这个情况。
综上可见，患者属于实证、热证、存在积滞的情况，例如“白虎、承气”这一类方子，都是在考虑范围之内的，患者脉沉滑且数，说明患者的热证为郁热结于内，故脉沉。
02
李楠老师话“热证之脉”
从前篇病案当中分析患者辨证虽属于实证、热证，并未查到表证的存在，但赵师并没有使用单纯的清里热的方法，而是使用了“防风通圣散”，实际上本方治法就是“清里热＋解表寒”。
1. 为什么对于一个没有“表证”的患者，赵师会选择一张“表里双解”的方子呢？
这涉及到我们对于热的认识的问题，本案患者的“热”有一个非常重要的特点，就是脉沉滑且数，我们仔细去分析每个方的适应症的时候会发现。
例如“白虎汤证”的脉是“滑脉”，“白虎加参汤证”的脉是“洪大脉”，洪大脉属于浮脉类，而本案患者脉沉滑数，显然不属于“白虎汤证”的范畴。而“大承气汤证”的脉象为脉反沉迟，本案患者亦不属于此证。
2. 如何理解实热患者的“脉沉滑数”呢？
案中患者的火，是“郁于里”的火，赵师认为其为胃热久羁，热蒸外越导致的汗出不止，所以他在清热的同时加了一些风药（荆芥、防风、连翘、薄荷等），由处方可以看出，“荆、防”的用量都不太大，这就能够看出赵师的一个重要思想，他在治疗一些营分证、血分证或者一些郁结于内的热证之时，主张“透热转气”以“开窗通风”，就是“辛温解表+辛凉解表”同用，若为温热病，则辛凉的药物比例更大一些。
3. 不用“辛温药”行不行？
实际上“辛温药”在赵师的方子当中，应用也是较多的，比例虽小，但一定要用，因为从“开汗孔”的角度来看，“辛温药”的作用更强。
03
李楠老师析“郁热之法”
1
苦寒直折——黄连解毒汤，热者寒之。
2
釜底抽薪——凉膈散，以“泻下”的方法给“里热”出路。
除了清热之外，还加入了大黄以攻下，让在里的热邪，随大便排出，适用于：
①这种热邪不是简单的虚热，而是有形的湿热，且与燥屎结合；
②这种热深入于里，很难从表解，故以通便的方式让其随大便出。
3
火郁发之——防风通圣散。
在透热的同时加入一些风药（开窗通风），既可以是辛温的也可以是辛凉的，一般情况下以辛温为主。
单纯的苦寒药只能“往里清、往下压”，对于火邪、热邪“往外散”是没有帮助的，可以使用釜底抽薪的办法，但是如果“火郁”的位置不在胃肠道，而是其他脏腑，那么以釜底抽薪之法可能无法解决问题，故以风药将火热之邪发之、散之。
4
透热转气——用于温热邪气入于营分和血分，治疗之时需要清卫分、气分的热（扫清营分、血分热邪的外围热邪）以透（里）热转气（分）。
04
李楠老师聊方剂
防风通圣散
【组成】
防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各半两；石膏、黄芩、桔梗各一两；滑石三两；甘草二两；荆芥、白术、栀子各一分
【用法】
上为末，每服ニ钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。
涎嗽，加半夏半两，姜制。
【方解】
1. 大黄、芒硝、栀子、黄芩、连翘、薄荷叶、甘草（凉膈散——釜底抽薪）
2. 麻黄、防风、荆芥、桔梗（风药——火郁发之）
3. 川芎、当归、芍药（血分药——四物汤去地黄）
4. 石膏、滑石（清热利湿，热从小便出）
【用方要点】
1. 诸风（表证、中风、破伤风、洗头风、……）
2. 肢体经络病症（疼痛、麻痹、潮搐、……）
3. 肠胃怫郁结
通过最近一段时间的学习，森森收获非常丰富，学到很多课本上没有的知识，也非常喜欢李楠老师结合着自己的临床经验深入浅出的讲解名家医案，教我们临证之时如何抓住病机，如何以中医思维学习经方，如何运用中医思维等等。
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