心电图是什么?心电图代表的是心脏的什么?心电系统在心脏的工作中起着什么作用?你还在为看不懂心电图心烦吗?7月3日,“医聊圈”有幸邀请到广州市第一人民医院超声医学科心电图室刘玉琼教授来给我们好好聊一聊心电图这些事儿。
一
理论储备篇
1. 心电图的各波段及间期都代表着哪些含义呢?
图1. 4波2段2间期
表1. 心电图各波段及间期的含义
2. 你做的心电图电极放置规范吗?
Wilson导联体系,操作方法如下:
· 肢导联(四个夹子): 红——右手,黄——左手,黑、绿——下肢。
· 胸导联:十二导联心电图V1-V6
表2. 心电图电极放置位置
心电图图形是有瞬间心电向量在相应导连轴上的投影描记而成。正常人除极方向是左前下,与除极方向相同、相近的导联主波向上,与之相反的导联主波向下。P波、QRS、T波均是如此。II导联由于与心脏总体除极方向接近,所以显示的P波、QRS波和T波都较清晰,是病房心电监测常用的监测导联。
图2
3. 心电图各间期如何测量?
通常情况下,走纸速度为25 mm/s,每小格0.04秒,电压幅度,10 mm/mv,每小格0.1 mv。测量时应注意走纸速度,25 mm/s还是50 mm/s,还有电压幅度是否为10 mm/mv。
需要注意的是,测量各波的时间应从波形起点的内缘测至波形终点的内缘。P波和QRS波群时间:在单导联心电图仪记录的12个导联中,应选择最宽的P波和QRS波群进行测量;在多导联同步心电图仪记录的心电图中,应从同步记录的最早的P波起点测量到最晚的P波终点或从最早的QRS波群起点测量到最晚的QRS波群终点。
P-R间期:从最早的P波起点测量到最早的QRS波群起点;Q-T间期:从同步记录的最早的QRS波群起点测量到最晚的T波终点或在单导联心电图仪记录的12个导联中取最长的Q-T间期。测量ST段移位时,应选择J点后0.04 s、0.06 s或0.08 s处为测量点。
心率的计算:1. 看走纸速度,25 mm/s,每一小格是0.04 s,5小格为0.20 s;2. 测量R-R间期;3. 计算心率:如测得R-R间期0.60 s,则心率=60/0.60=100 次/分。
二
理论联系实践篇
1. 正常心电图的判断
图3. 正常心电图的表现
① 窦性心律。正常P波:P波方向在I、II、aVF、V4-V6导联向上,aVR导联向下,其余导联呈双向、倒置或低平均可,可有小切迹;P波宽度<0.11 s;幅度<0.20>
② P-R间期,0.12-0.20 ms。
③ QRS<0.11>心室除极产生的综合波称为QRS波群,形态变化较大。第一个正向波称为R波;R波之前的负向波称为Q波;R波之后的负向波称为S波;S波之后的正向波称为R’波;R’波之后的负向波称为S’波;只有一个负向波称为QS波。
根据每个波的相对大小分别用大、小写英文字母来命名,如Rs、qR、qRs等。正常人除aVR 导联可呈QS 或Qr 型外,其他导联Q 波的振幅不得超过同导联R 波的1/4,时间< 0.="" 04="">
④ ST-T:ST段的形态比幅度更重要。胸导联ST上斜型上抬可达0.3 mv(甚至更高),可为正常,但弓背上抬0.05 mv为异常。T波方向:一般与QRS主波方向一致;冠状T波:T波倒置,尖锐、双支对称。
⑤ QT:0.32-0.44 s;Q-Tc = QT/√RR。Q-T间期受心率影响较大,故用心率校正Q-T值,为Q-Tc。
⑥心率:60-100 bpm。小儿心率范围不同:越小心率越快,1岁内<90>
2. 心房与心室肥大的心电图有何表现?
① 右心房肥大,主要表现为电压增高
图4
心电图表现为:P波形态高尖,电压增高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联≥0.25 mV,V1导联P波直立时,电压≥0.15 mV。右房肥大常见于肺心病、肺动脉高压等,该P波常称为肺型P波。
② 左心房肥大,主要表现为P波时间延长
图5
心电图表现为:P波时间≥0.12 s,常呈双峰型,峰距≥0.04 s,I、II、aVL明显。左心房肥大多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄,该P波又称为二尖瓣型P波。
③ 左心室肥大,正常左心室位于心脏的左后方
图6
心电图表现:1).QRS波群电压:胸导联,V5或V6导联的R波>2.5 mV,或V5的R波+V1的S波>4.0 mV(男性)或>3.5 mV(女性)。肢导联,I导联的R波>1.5 mV,I导联的R波+III导联的S波>2.5 mV,aVL导联的R波>1.2 mV,aVF导联的R波>2.0 mV。2).心电轴左偏。3).QRS波群时间延长至0.10~0.11s。4).ST-T改变:以R波为主的导联ST段下移达0.05 mV以上,T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联中T波直立。
上述各诊断标准中,以左心室电压增高最为重要,是不可缺少的条件,结合其他阳性指标之一,即可以诊断为左心室肥大。一般来说,符合的指标越多,左心室肥大的诊断越可靠。
④ 右心室肥大,正常右心室位于心脏的右前方
图7
心电图表现:1). V1导联R/S≥1,重者呈qR型(除外心肌梗死);V5导联S波加深或R/S≤1;2).V1导联的R波+V5导联的S波>1.05 mV,重症>1.2 mV;3).aVR导联的R/q或R/S≥1,或R波>0.5 mV;4).心电轴右偏,心电轴≥+90°,重者可>+110°;5).ST-T改变,V1、V2导联ST段压低,T波双向、倒置。
心电图对诊断右心室肥大敏感性较低,准确性较高。右心室肥大多见于肺源性心脏病、先天性心脏病房间隔缺损、风心病二尖瓣狭窄等。
3. 心律失常的心电图有何表现?
① 房性早搏:提早出现变异 P’波,可下传心室,形成室上性QRS 波, 伴有不完全代偿间歇。
图8
② 交界性早搏:提早出现室上性QRS 波群,其前后可见逆行 P’波,P’-R<0.12秒,或其前后未见相关p波。伴有完全性>
图9
图10
③ 1)插入性室早:没有代偿间期,可见其后窦性P-R延长,为室早导致的不完全房室干扰现象。
图11
2)室性早搏,伴完全性房室干扰,故代偿间期完全。
图12
④ 心房颤动伴室性早搏,心房颤动:P波消失,代之大小不等、形态不同的f波,R-R间期绝对不等,QRS波呈室上性。f波频率:300-600 bpm。
图13
⑤ 心房扑动:P波消失,代以快速、匀齐、形态成锯齿状的F波,F波频率为:250-350 bpm,可以2:1-5:1下传心室。QRS呈室上性。
图14
房颤、房扑常见于风湿性心脏病、肺源性心脏病的病人。以及高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等也较常见。还可见于无器质性心脏病病人,称为特发性心房颤动(扑动)。
⑥ 室速,表现为一系列宽大畸形的QRS波,注意排除伪差——导联接触不良导致的干扰情况。
图15
图16. 急症,需要紧急处理,易转为室颤!
⑦ 心室扑动,比较少见,一般常迅速转为心室颤动。心电图表现为QRS-T无法辨认,出现连续、均匀、振幅大的心室扑动波,频率为180-250次/min。
图17
⑧ 心室颤动,QRS-T波全消失,代之以形状不一、大小不等、节律极不规则心室颤动波,频率为250-500次/min。
图18
答疑解惑
站友:逸搏有什么临床意义?
刘教授:逸搏其实是保护机制,一般出现在心率慢的时候出现,窦性过缓,房室传导阻滞,等,我们要重点分析其出现的原因。
站友:ST段抬高和下降的原因?
刘教授:ST段抬高和下降表示复极状态不好,常见于心肌缺血,如急性缺血引起弓背向上抬高,以及很多疾病可引起相应改变。
站友:我遇到一个心电图打出来电轴是201°,请问老师电轴是右偏还是左偏呢?
刘教授:一般来说,电轴在201°是极度右偏。
站友:早期复极异常综合征请讲一下。
刘教授:早期复极异常综合征心电图表现为,ST段上斜型上抬,J点上移,同时排除心梗,心肌缺血的同时,心电图符合,可诊断。
站友:心电向量意义,临床有帮助吗?
刘教授:心电向量在很多地方开展很好,立体心电向量更好的表示心脏的除极复极过程。
站友:请老师解释一下尖端扭转型室速。
刘教授:尖端扭转型室速,即尖端一会向上一会向下,很容易发展成室颤。
站友:室速和室上速的区别?
刘教授:室速一般为宽大畸形的QRS波,室上速一般较窄,但室上速也可为宽大畸形。
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