| 附子半夏药对应用考 药对是对两味配伍比较固定的中药相互使用而能够达到疗效肯定、相辅相成、事半功倍的良好效果者的称谓。附子配半夏，国家药典将其列为禁忌，属中医十八反之乌头反半夏，然而称其为药对，是确有其因。本文拟从以下几个方面进行论述之。 1药对的来源及历代应用 1．1药对的来源 附子半夏相伍，最早见于《金匮要略》，其在腹满寒疝宿食病篇所列附子粳米汤，乃仲景治疗寒邪内阻，阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣疼痛，胸胁逆满呕吐之证而设。方中附子一枚炮用，乃大辛大热之品，大补不足之元阳，散阴寒之气，使阳气回升，阴寒湿浊之邪自然消散。半夏半升，其性辛苦而温，辛开苦降，燥湿化浊，降逆和胃，助附子除阴寒湿浊之邪。两者相合，有君臣相辅相成之意。如此溶温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体，成为治疗元阳不足，寒浊内盛，痰湿内蕴，胃气不和的绝佳搭配。原方佐以甘草、大枣、粳米缓中补虚，以扶助胃气，且可缓解附子的毒性。此药对历家多有应用，李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载：“胃冷有痰,净化设备，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分”。此处是该药对的典型应用。张仲景被称为医圣，其著作《伤寒杂病论》历来为中医学者所奉为圭臬。其所列方只要辨证无误，疗效都非常肯定。可见两者相互配伍，必然有其深意。李时珍亦是中医史上少有的大家，将其列在附方中以示后人，亦说明两者配伍疗效肯定。前后两者所用疾病病机一致，组方固定，对于疗效自然也不容质疑。可见称此为药对理不为过。 1．2药对的历家应用简况及疗效分析此药对历代应用较常见，如唐代孙思邈《千金要方》之大五饮丸、半夏汤、附子五积散都用到此药对；宋代《太平惠民和剂局方》中十四味建中汤，以治劳损、形体赢瘦、短气嗜卧、头痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜卧汗多惊悸、小腹拘急、大便滑利、小便频数等症，即以附子配半夏，功在温阳化饮，健中化痰；其他如宋代《圣济总录》之大半夏丸，明代陶节庵《伤寒六书》之回阳救急汤，王肯堂《证治准绳》之小半夏汤；清代张璐《张氏医通》之附子散，《河间六书》之大白劳丸等。近现代的应用也不少见，如近代名医《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处，其治疗病种达十余种，包括痰饮、疝气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、哮喘、痹证等。所举医家应用疾病虽有出入，但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括汉代张仲景《金匮要略》，李时珍《本草纲目》都属中医史上的名家或国家修订本草，虽明知相反而用之，足证其利大于弊，疗效非凡。 2从文献看两者配伍的安全性 国家药典之所以认为附子与半夏相反，是源于《神农本草经》的乌头反半夏之说，而附子来源于川乌头的子根，既然乌头反半夏，附子与半夏相反似乎成立。但逻辑上的成立却与历史事实完全不符，这似乎说明事实并非如此简单。 2．1历代本草对附子是否反半夏的记载 《神农本草经》是中药配伍七情相反理论的奠基之作，所谓十八反歌亦是后人对此书记载的相反药物的总结。乌头反半夏即来源于此书的诸药制使篇。此书附子与乌头并列，在乌头制使条下明确记载反半夏，而半夏条下亦记载反乌头，但同篇的附子条下却没有记载反半夏。可以看出,吴江净化设备，《本经》认为乌头与附子不是同一药物，两者的七情相反不能等同看待。《本草纲目》中的记载也是附子与乌头并列，将川乌附子在同一条目下论述，通篇没有提到附子与半夏相反，而且在其附方中记载了附子与半夏同用治疗胃冷有痰的简效方。更可贵的是，在附子与乌头条将两者进行了反复的区别。认为附子是家种栽培品种，历史久远，品种固定单一，川乌是附子之母，七情配伍与附子一致，仅药效略有不同。而乌头专指野生乌头，其类别繁多，没有经过驯养修治，与附子川乌完全不同，毒性更甚。并在乌头条下专门记载反半夏、瓜蒌、贝母、白敛、白芨。而乌头通篇亦没有与半夏相伍而用的记载；有人考历家本草，对两者相反得出以下结论：附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》，《本草从新》中只记载附子反半夏，而未谈及草乌是否反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致，如川乌附子只反半夏，草乌则未提及是否反半夏。且附子反半夏是否有确凿的临床案例，亦未见记载。其余许多重要的本草及现代中药著作，对附子均未提出相反者。考《本草备要》亦是类似，只在附子条下言反半夏，草乌条则只字不提，对附子川乌草乌的分类亦没有《本草纲目》全面细致。 以上可以看出，作为中药学最为经典和权威的《神农本草经》与《本草纲目》，并没有将附子与半夏作为相反的配伍看待。而诸多本草亦是有相同的观点。只是极少数的相反记载是何原因已不好追究，但基本上可以肯定，两者配伍不作为常规禁忌，附子与半夏相伍不属于相反的常规范畴。 2．2现代研究成果及对其安全性的评价刘氏随机搜集了明清以来129名医家20313个医案，对其中十八反药物配伍情况研究结果显示：共有反案486个，其中附子配半夏者最多，占所有相反配伍的51．68％。在所有反药配伍应用的病证中附子半夏配伍占到84．78％，治疗病种以伤寒及痰饮最多。陈氏统计了《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反的共411方，其中附子配半夏者达163方。韩氏在二十多年的中药药剂工作过程中，对该院医生所开的处方留心观察与对患者服药前后的了解和随访中发现：附子与半夏同用没有引起中毒和副作用的产生，相反有的病人服用后疗效还很明显。刘沛然以半夏附子和生姜偕用，剂量同时增减，称积四十年之经验，凡有“冷”“痰”之证，两者配伍疗效甚殊而尚未发现不良反应。近代药理研究和临床研究表明，在一般临床用量范围内，半夏配伍附子均不会出现毒性增强或疗效降低。现代实验证明，十八反的禁忌现象在一定程度上存在：如半夏与黑附片合用于小鼠，小鼠心电图就出现心肌缺血改变；半夏与炙川乌合用可发生程度不等的传导阻滞。又如以制乌头、姜半夏的单煎、单煎混合或混合煎剂喂饲小鼠，发现单煎混合或混合煎剂的死亡率显著高于单煎，证明两者“相反”理论有一定根据。有人对89年以前共54篇十八反动物实验研究的结果进行分析发现：乌头(具体品属及生制条件不详)与半夏配伍的共14篇，其中结果2篇报告有毒性增加，其余85．7％未见毒性增加。 以上临床资料显示，两者配伍应用广泛，疗效显著，且安全度较高。实验研究的结果不一致，有毒性增强的结果，但大多数显示毒性不会因为相互配伍而增加。考虑动物试验与人体病理生理条件的差异、人体与动物反应性差异等问题，都会导致实验结果与临床事实不符。所以对其安全l生的评价需以临床观察和历代医家的应用情况为主要参考依据。 3附子配半夏疗效突出的原因分析 中药相反的本质为两种药物同时使用时，患者出现了表现比较剧烈的反应，其反应程度是单个药物所不能达到的，其中的具体反应理当包括治疗作用与副作用，当然也可能包括现代医学的毒性反应。这是药物的共性，一般来说，所有药物都具有治疗作用与副反应，是集两者于一体的双刃剑。中药不同于西药，有诸多的类似于食品或本身就是食品的植物药材。神农本草经将其分为上中下三品，所谓上药养生、中药养性、下药除病，下品一般毒副作用较大，不宜长期服用。占人在长期的医疗实践中发现两种药物同时应用时，会出现明显的副反应，其治疗作用存在，但副作用可能使其出现了其他不适；或者毒副反应非常剧烈，使大多患者根本不能耐受，使得治疗效果不能发挥，出现了与治疗目的或意愿完全相反的结果，所以称这类配伍为相反。野生乌头半夏均属下品，其本身的偏性就很强，中医治病以偏纠偏，即利用药物的阴阳寒热属性的多少来纠正人体出现的各种不协调状态。因此，偏性很强的附子半夏配伍不仅可能会产生副作用，而且其治疗效应也必然更强。 附子与乌头均属于毛莨科植物，附子为此科乌头的子根，属家种栽培品种；乌头则主要是此科北乌头的块根，为野生品种。两者的现代药理研究显示所含的成分类似，都含有乌头类生物碱，其强心、升压、抗炎、镇痛等药效物质基础基本一致。所以，两者在植物渊源上存在着内在的联系。这种野生的乌头与半夏相反历家认识一致，因此将与草乌同源的附子和半夏配伍，其相反的属性必然存在，但由于附子属于家种品种，而且生长时间较短，又经过适宜的炮制，所以毒副反应表现的可能比较温和，患者可以接受，故此时也就表现为突出的治疗作用了。 4结语 附子半夏药对一直受相反配伍禁忌的约束而不能发挥其非凡的疗效，能够灵活应用者历来仅见于精通医理的大家名家。今对其本质略加探讨，希望学者能够抛开历史陈说的束缚，深刻思考，灵活应用。大量的临床验证，附子与半夏配伍疗效肯定，安全可信。只要表现以阳气不足，虚寒内盛，湿浊内阻为主要病机，出现胃气不和而恶心呕逆，或肺气不降而咳嗽咳痰气喘难平，或寒湿痹阻经隧期节而筋骨关节疼痛久久难以消除者，都可随证加减配伍应用。传承中医 (2010-9-08 10:08:59) 临证辨治时，常常据证将半夏与附子同用，不仅疗效较好，也从未出现过任何毒副作用，而这样配伍，似乎违反了中药所谓“十八反”中的“乌头反半夏”之说，也有药师质疑，须签字才能调配。但实际上，附子并不等同于乌头，二者虽然关系密切但却是两味药，药性与毒性皆有一定的区别，附子是乌头块根上所附生的子根，功能为回阳救逆，补火助阳，逐里寒之力胜；乌头是乌头的主根（母根），分为川乌和草乌两种，川乌系栽培品，草乌为野生品，二者功效相似，皆有祛风除湿、温经止痛之功，乌头祛风通痹之力较附子为胜，但补火祛寒之力不及附子，故古有“附子逐寒，乌头祛风”之说，而乌头的毒性较附子为大，应用时其用量及配伍皆应谨慎。 在《神农本草经》中有“乌头反半夏”之说，但并没有说附子反半夏。在《本草纲目》中附子与乌头虽然在同一条目下论述，但也没有提到过附子反半夏，况且在其附方中还有附子与半夏同用以治疗胃冷有痰的小方，如在论述附子条的附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分。” 《本经》中规定栝楼是反乌头的，而在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头，栝楼与附子可以同用，如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹（心痛）阴寒凝滞证，在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，这里就是栝楼与附子同方。 实际上，《本经》也是将附子与乌头分别阐释的，谓附子曰：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破?坚积聚，血瘕，寒温，?。?拘挛，脚痛，不能行步……神农辛，岐伯雷公甘有毒，李氏苦有毒，大温。”谓乌头曰：“味辛温。主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。又云：乌喙，神农雷公桐君黄帝有毒。”并在所附诸药制使中提到了乌头反半夏，说：“乌头，乌喙，莽草为使，反半夏”，“半夏，反乌头”，但并没有说附子反半夏，只是说：“附子，地坦为使，畏防风，甘草，黄芪，人参，乌韭，大豆”，此也说明附子与半夏同用并不相反。 附子与半夏相伍同用，首推医圣张仲景，《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证并治》中寒饮逆满证条文曰：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，此为中焦虚寒挟饮所致之腹满腹痛，故以附子粳米汤温中散寒，化饮降逆，这个附子粳米汤的药物组成为：炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。方中附子补阳益火，祛寒止痛，阳旺则阴寒湿浊之邪自除，半夏燥湿化浊，降逆和胃，与附子相配可助附子祛除阴寒湿浊之邪。二者相伍既温中散寒，又化浊燥湿、降逆和胃，治疗元阳不足，寒邪内阻，阴寒湿浊上犯之证相得益彰，如此用法，并未认为附子与半夏相反。 自古至今，历代医家据证制方时以附子与半夏相配的医家还有不少，如唐代孙思邈《千金要方》中治疗饮酒后及伤寒饮冷水过多所致五饮的“大五饮丸”，方中附子助阳，半夏涤痰。宋代《太平惠民和剂局方》中治疗脾肾久虚，荣卫不足，形体羸瘦，短气嗜卧，咳嗽喘促，吐呕痰沫的“十四味建中汤”，方中附子引火归元，半夏和胃健脾化痰,净化设备。宋代朱肱《类证活人书》中治疗阴毒伤寒，唇青面黑，身背强，四肢冷，妇人血室痼冷沉寒的“附子散”，附子温阳祛寒，半夏化痰散结。现代中医临床家李可也是最善于以附子伍半夏治疗疑难重症的，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中常以破格救心汤与小青龙汤合方治疗肺心病心衰、呼吸衰竭等急危重症，其中还多是以生半夏与大剂量附子同用，回阳涤痰，力大效彰。这说明古代权威的药学著作以及历代医家并没有将附子与半夏配伍作为相反之药看待。 综上所述，只要临证辨证准确，病情需要附子与半夏同用时，就不能宥于“乌头反半夏”之说而株连到附子，该相伍时就相伍。不过，在《本经》中，半夏与附子皆属于下经（下品）之药，“主治病多应地，有毒，不可久服”，即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长服。 相关的主题文章： |
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