消化系统

积滞，滞轻积重。

积包括两个问题：一是消导食滞，一是消积除癥。脏腑经络之间本来没有的东西，突然有了，怎么办，消。消就是用比较缓和的方法，消除有形之病，是慢慢地一刀一刀地去消，不是一斧子给砍了。这就是“削”与“下”的不同。（如桂枝茯苓丸）另外消法多用丸药，汤者，荡也；丸者，缓也。

朱丹溪：凡积证不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除矣。

积和癥，不是一天形成，质地坚硬，不是一下子就能去的。求速效，用猛烈的药，会伤正气。经云：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。

食积：保和丸、健脾丸，病在胃。

 

保和丸

山楂六两（180g） 神曲二两（60g） 半夏 茯苓各三两（各90g） 陈皮 连翘 萝卜子各一两（30g)

研末为丸，每服6~9g，每日三次，温开水或麦芽汤送下，亦可煎汤，按比例用力酌定。

功效：消食和胃

主治：脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食呕吐，或大便泄泻，苔厚腻而微黄，脉滑

西医：胃炎、肠炎、消化不良、胆囊炎、胰腺炎

基本方为：二陈汤、焦三仙加萝卜子、连翘。

专消无补，适用于脾胃不虚，食积内停化热不重之证。人以胃气为本，本品消除胃中积滞，来恢复胃的冲和之气，本品药力缓和，药性平稳，故以“保和”命名。多用于小儿，成人用之过于平和。

饮食不节，食积内停，阻滞气机，升降失常，生湿化热，故保和丸用连翘、陈皮，健脾丸用陈皮、黄连。

山楂酸温，消食化积，行瘀破滞，善消腥羶油腻之积，为克化之药，故以为君。

神曲辛温，消酒食陈腐之积；麦芽甘平，消食化积，尤长于消化米面诸果食积。

积郁必有气滞痰湿，莱菔子辛甘下气，消食行气祛痰。一物而具诸功能。

食积郁而化热生湿。痞坚之处，必有伏阳，配连翘之苦寒，既能清气分热，又能散结；积郁之凝，必多痰滞，配二陈汤（二陈橘半茯苓草），化湿去痰，理气散结。伤食必兼湿，湿则便溏。茯苓补脾渗湿。

此内伤而气未病，但当消导，不须补益。大安丸加白术，则消补兼施也。

 

 健脾丸、滋生丸、滋生健脾丸（成药为人参健脾丸）

白术炒二两半（75g） 白茯苓二两（60g） 木香另研 黄连酒炒 人参各一两五钱（各45g）

神曲炒 陈皮 砂仁 麦芽炒 山楂肉 山药 肉豆蔻（面裹煨熟纸包槌去油）各一两（各30g）

甘草七钱半（23g）

研末为丸，每服6~9g，一日二次，温开水送下。亦可为汤剂，水煎服。

（原方为细末，蒸饼为丸如绿豆大，每服50丸，空心服，一日二次，陈米汤下）

功效：健脾和胃，消食止泻

主证：食少难消，脘腹痞闷，大便溏薄，苔腻微黄，脉虚弱。

西医：慢性胃炎、慢性肠炎、消化不良、肠结核、胆囊炎、肝硬化、脂肪肝、胰腺炎

基本方：异功散（四君子汤＋陈皮）＋焦三仙＋。。。

脾虚便溏，脾虚则不思饮食，故用四君子汤健脾益气。

焦三仙消食导滞以化食积。

食停每多气滞，气滞则食积难消。木香、砂仁、陈皮辛香，理气醒脾，行气消痞。

食积停滞化热，黄连苦寒，清热燥湿，厚肠止泻，酒炒，减其伤中败胃之弊。

食积必郁而成湿，湿则便溏，山药、肉豆蔻健脾而固肠止泻。

苦寒伤胃阳，但在特定的情况下，苦寒可以厚肠胃：1。必须是湿热性质的病，湿热在肠胃 2。必须小量的苦寒才可以去湿热，厚肠胃 3。看与何药配伍

加减：脾胃虚寒者，去黄连，加干姜以温中去寒；湿甚者，加大腹皮、泽泻以行气化湿。

滋生丸以参苓白术散（补气健脾，渗湿止泻）为基础，加上藿香、白豆蔻、山楂、麦芽及小量黄连（清湿热）。

胎滋始于足少阴，滋生于足阳明，故阳明为胎生之本，“滋生”即取之于此。

藿香、白豆蔻辛温而芳香，化湿行气，温中止呕。

焦三仙助消化，小量黄连清湿热，厚肠胃。

 

 木香槟榔丸 暴饮暴食

木香 槟榔 青皮 陈皮 莪术 黄连麸炒 各一两（各30g）

黄柏 大黄各三两（各90g） 香附子炒 牵牛末各二两（各120g）

研细末，水丸如小豆大，每服三十丸，食后，生姜汤或芒硝水送下，量虚实与之。（现在每服3~6g，温开水下，日二次）

功效：行气导滞，攻积泄热

主治：脘腹胀痛，便秘或下利，里急后重，苔厚腻，脉沉实。

西医：胆囊炎、胰腺炎、肠伤寒、细菌性痢疾、急性胃肠炎、消化不良。

本方破气攻积之力较强，宜于积滞较重而形气俱实者，虚人老人慎用。

调气则后重自除，行血则便脓自愈。

木香、槟榔辛行苦泄温通，行气导滞，有缓泄之功，畅气机而消痞满。

（槟榔下气除水，木香通三焦之气，皆通大便）

大黄、牵牛泻下血分之药，苦寒除血中伏热，通行积滞，使食积走大便，湿热走小便，并为摧坚化痞之峻品。

青皮、陈皮、枳壳助行气破积。

香附、三棱破血中气滞，莪术破气中血滞。

黄连、黄柏苦寒清热燥湿厚肠止痢。

 

 大承气汤  大肠传导不利 下法

大黄四两，酒洗（10g） 厚朴炙八两（15g） 枳实五枚（12g） 芒硝三合（6g）

水煎服，其中大黄后下，芒硝溶化。

功效：峻下热结，行气导滞

主治：便秘或下利不畅清臭粪水，腹痛拒按，舌质红，舌苔焦黑而干，脉沉实

西医：急性单纯性肠梗阻、细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性胰腺炎

注意：本方服后，一般在30~60分钟出现泻下，腹痛、发热等证随之缓解，则应停用本方，“得下，余勿服”即是此意。

承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故曰承气。胃肠者，阳也，健运不息，若胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。三承气者，诸药各有不用，惟大黄则无不用，是承气之名，固当属大黄。三承气功效俱在大黄，余皆治标之品。

气为血之帅，血为气之母，血随气行，亦随气滞，气滞血不随之滞者，是气之不足，非气之有余；惟气滞并波及于血，于是气以血为窟宅，血以气为御侮，遂连衡宿食，蒸逼津液，悉化为火，此为大黄能直捣其巢，倾其巢穴，气之结于血者散，则枳、朴遂能效其通气之职，此大黄所以为承气也。

（肺者阳明，主肃降，主津，合大肠；胃亦阳明，亦主通降；心火下温肾水，肾水上济心火，则水火既济；胃居三焦之枢机，故肺津合心火下行，而肝主升，主舒泄；脾亦主升，主健运，脾居三焦之枢机，肝木舒展则脾脏健运有力，而肾水得以上承。肠胃中积滞，则肺津与心火不降，火热炎上，肺津经宣发为汗而手足汗出，比白虎汤少，因以伤津；胃中食积，胃气不降则浊气上填，胸脘部痞满；心火着于有形之积，更灼阴液，形成燥屎，而更不易下，故治法以急下存阴。扬汤止沸，不如釜底抽薪。）

经云：热淫于内，治以咸寒，气坚者，以咸软之，热盛者，以寒消之。（芒硝、大黄之属）芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满（枳实逐有形，厚朴散结气）。

大黄为君，泄热攻积，祛淤通便；芒硝为臣，泄热通便，软坚润燥，合大黄以涤荡胃肠之热结；枳实、厚朴为佐，行气导滞，消除痞满，可使黄、硝奏功更速。

满者（气结），胸胁满急瞋胀，故用厚朴辛苦温以消气壅而宽中；痞者（有形），心下痞塞硬结，故用枳实辛散苦降以破结利气；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛拒按大便不通，故用大黄攻积泻热。

小承气汤无燥，故去芒硝，咸能伤血，防止伤下焦阴血，谓不伐其根也。调胃承气汤上焦痞满不甚，主要是燥实，去枳实、厚朴，恐伤上焦阳气，大黄苦寒，芒硝咸寒，寒药为主，病在下焦，会伤胃气，故用甘草调和，既保护胃气，又能益气增强推荡燥结的作用。

芒硝严重损害酸碱平衡，从肠粘膜及毛细血管吸水，使燥屎变稀的关键，为燥屎证而设。

六淫之入里也，无形之邪必依有形之物，以为固结。

泻后考虑脾胃的恢复，给与适当调补。

浊气在上，则生瞋胀；清气在下，则生飧泄，故会热结旁流。

诸热属阳明。阳明面上热。

麻黄汤用甘草一两，就不要说益气，桂枝汤用到二两，已考虑到益气的作用。

 

瘀血：

血虚当补，出血当止，血瘀当化

气行血行，离不开理气药和补气药

活血化瘀宜温，止血宜凉，血凉则静，热则妄行，寒则凝塞。

瘀血积久，聚而为热，血瘀愈久就愈热愈干，尤其是因热而瘀，或瘀久阴血已虚，内生虚热，所以有时叫干血，如温经汤。

注意望诊，面部、口、唇、舌（舌萎，舌边尖瘀斑都是瘀血）、蝴蝶斑、眼眶、视力、甲周循环、舌底静脉，皆可用来判断是否血瘀。

 

桃核（桃仁）承气汤

桃仁去皮尖，五十个（12g） 大黄四两（12g） 桂枝去皮二两（6g）

炙甘草二两（6g） 芒硝二两（6g）

功效：破血下瘀

主治：下焦蓄血。小腹急结，小便自利，至夜发热，谵语烦渴，甚则其人如狂。

西医：急性盆腔炎、子宫内膜异位、胎盘滞留、附件炎、阑尾脓肿、膀胱肿瘤、肠梗阻、精神分裂症。

桃核承气汤是调胃承气汤减芒硝用量加桂枝、桃仁。

下焦在此为下消化道，在胃及十二指肠之下。大黄即为承气汤，皆治大肠。在胃用消法，在大肠用下法。少腹急者，邪在下焦；大便黑者，瘀血溃之；小便利者，血病而气不病也。小腹急结，则可能为二便不利或瘀血内停。小便通利，大便正常，但色黑不干，这是用排除法诊断为瘀血。热在阴血，故至夜发热谵语烦躁如狂。因热而瘀，故用调胃承气汤，使瘀血从大便出。有实结而致热，故瘀血一出，邪热随之而出，与承气汤治疗热结腑实一样。

桃仁活血化瘀，引诸药入血，还有润燥的特点，不只是润肠。热与血结，自然干燥，所以不仅用芒硝（软坚润燥），而且用桃仁，以润血之燥，散血之积，使之得下，而通过润燥来增强散积化瘀的功能。芒硝用量减少，炙甘草不可少，使大便微利，而不是急下，是攻逐而留有余地，不可过猛。

桂枝得大黄则不走表而走里，不在解表而在温经活血，血得温则行，故即使已有热，仍用温药，另一方面，仲景恐苦寒泄热太过反会凝涩血行，不利于瘀血的消散故于大队苦寒之品中反佐少量（大黄倍于桂枝）辛散温通的桂枝，清热而无凝涩之弊，祛瘀亦无助热之虞，如此寒热相合，去性存用，并制其辛散之性，有相反相成之功；大黄得桂枝之辛甘则不走大肠而随入血脉以祛淤清热。

加减：若肢体跌打损伤，瘀血留滞，疼痛不能转侧者，加乳香、归尾以活血去瘀止痛；若瘀热上冲所致吐血、衄血，头痛目赤，加栀子、牛膝以清热凉血，引热下行；若月经不调及经闭、痛经属瘀热实证，加当归、红花以活血调经；兼气滞者，加青皮、木香以行气止痛；若产后恶露不下，少腹硬痛难忍者，加蒲黄、五灵脂以活血祛瘀止痛。

 

 麻子仁丸（脾约丸）

脾约之证其临床特点是大便干结，甚则干如羊屎，但不更衣十余日无所苦（知脾功能正常）。邪未入腑，在三承气汤证之前，在不急于泻下的药中，考虑阴血的问题。

“约”有两个意思：一是穷乏，指津液亏乏，脾无津液输布而穷乏；二是约束，指脾胃布津之功被胃之强阳所约束，津液不能还于胃肠中，脾土过燥，胃液日亡。

1．胃肠中热伤津而致大便干硬，阻塞肠中；

2．脾行津液，肺布津液合大肠，然而因肠中燥屎而清气不降，津液不得下行；

3．肠中滞而积热，津液四散，肾与膀胱为水脏，主凡水，故化尿而出，尿液并非频数；

4．肺为水之上源，下合大肠，大肠津液蒸化，肺宣发为汗而出。

汗、尿正常，而独不大便，更无所苦，知病在大肠，余脏无病，故知燥屎为病之本，而燥屎得之于胃强，胃燥热而脾无所运湿和、或肺热津伤而不降大肠所致。（此处胃强脾弱指大肠热强而脾肺津弱。仲景说胃强，原未说脾弱）此为大肠燥而大便不下，非他病也，故治之以逐燥屎，润大肠，去胃热（去其胃强则愈），方为麻子仁丸。不名承气者，欲告知学者肠燥为其本（脾土过燥，胃液日亡），不可再用芒硝夺肠胃之津以软坚散结，使燥屎变稀，需治以润。

喻昌：仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强，盖约者省约也，脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是脾上过燥，致令肠胃中之津液，日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎？

 

麻子仁二升（500g） 芍药半斤（250g） 枳实炙，半斤（250g） 大黄去皮，一斤（500g）

厚朴炙，去皮，一尺（250g） 杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（250g）

功效：润肠通便

主治：胃有燥热，脾阴不足。便秘，小便频数，舌红，苔黄干，不更衣十余日无所苦。

西医：习惯性便秘、痔疮、不全性粪便阻塞性肠梗阻、肛肠术后便秘、结肠炎。

加减：痔疮便秘，兼见便血鲜红属大肠燥热者，加槐花、生地以凉血止血。

观其药证，治以甘润，配合小承气汤加味。

润燥者必以甘，甘以润之，麻子仁甘平质润多脂，滋脾（肠）润燥，滑肠通便，用之为君；杏仁质润多脂，既能润燥通便，又能降肺气而开上通下。

破结者必以苦，苦以泄之，大黄苦寒清热，涤荡燥屎，故用之急治其标；枳实、厚朴下气破结，辅助通便，又可防麻子仁、杏仁之滋腻，因此此处虽无上中焦之痞满，仍用之。

芍药酸收，敛津液，收悬浮之水津入静脉，养阴和里，助润肠通便，使大黄泻下而不伤阴。

注意：火麻仁虽属甘平滋润，但用量过大亦可引起中毒。据报道，食入量2~4两（60~120g），多在食后1~2、小时发病。轻者头晕眼花，呕吐泄泻，失去定向力；重者昏迷抽搐，瞳孔散大。药理分析，火麻仁含覃毒素、毒性蛋白，过量时可作用于大脑中枢，引起兴奋后抑制。

 

附方：五仁丸

桃仁半两（15g） 杏仁炒，去皮尖，一两（30g） 柏子仁一钱二分五厘（3.75g）

郁李仁炒，一钱（3g） 松子仁一钱（3g） 陈皮四两（120g） 每服12g。

对于陈皮，古人在配伍上有个说法，陈皮配杏仁，治气秘，可以行气下气，润肠通便；跟桃仁相配，行气活血，润肠通便。

麻子仁丸兼能泄热，适于津枯兼胃热者，五仁丸则专于润下，用于津枯便秘。

 

 济川煎

 

大黄附子汤

 

 增液汤

滋阴清热，润燥通便

温病迁延日久，或素体阴虚，使液涸肠燥，肠失濡润，传导不利，故大便秘结，即所谓无水行舟。其治不可用承气汤重竭其津，当用增液润燥之法，增水行舟。

 

 增液承气汤

滋阴增液，泄热通便

增液汤加大黄、芒硝

 

 小柴胡汤与三泻心汤

肝升于左，肺降于右。肝气升则脾气健运，肺气降则胃气通降。胆与三焦者，六经表里之枢机；脾胃者，三焦升降之枢机。小柴胡汤治气机。

 

痞证是胸腹间气机升降失常的一种自我感觉。