该文章列举两例鞍区-海绵窦巨大肿瘤的典型病例。患者既往均有经鼻手术史，鼻中隔粘膜部分受损；采用下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣，修补和重建颅底。术中避免损伤血管蒂，保护粘膜瓣的血供。因此，患者术后恢复顺利，鼻腔切口愈合满意；随访时发现，颅底缺损处粘膜瓣覆盖完好，未见坏死征象。作者指出，对于鼻中隔粘膜瓣损伤或较大颅底缺损的患者，下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣技术不失为有效的颅底修复手段。
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【Ref: Boetto J , et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Jan 1;16(1):45-52. doi: 10.1093/ons/opy046.】
研究背景
修补和重建因经鼻扩大颅底入路所致的颅底缺损，对于降低脑脊液漏的发生率、覆盖和保护手术暴露的颈内动脉等重要结构，以及促使颅底愈合至关重要。目前，常用的修复材料是鼻内带蒂粘膜瓣，主要有含鼻中隔动脉的鼻中隔粘膜瓣，含鼻后外侧动脉分支下鼻甲动脉的下鼻甲粘膜瓣和中鼻甲粘膜瓣。鼻中隔前部和鼻外侧壁的带蒂粘膜瓣还可用于修补前颅底缺损。但上述的粘膜瓣较小，不足以覆盖和修补较大的缺损。于是，又出现Janus瓣、扩大鼻中隔粘膜瓣或扩大下鼻甲粘膜瓣，增加覆盖面积。但在多次经鼻手术的患者中，很难获得理想的鼻内粘膜瓣，需选用周围带血供的组织，如骨膜瓣、腭瓣和颞顶部筋膜瓣等进行修补，又可能造成更大范围的损伤，增加并发症或影响外观。
法国巴黎Lariboisière医院神经外科的Julien Boetto等报告使用下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣（inferior turbinate-nasoseptal flap，IT-NSF）修补较大颅底缺损的经验，论文发表在2019年1月的《Operative Neurosurgery》上。IT-NSF包括下鼻甲、下鼻道、鼻腔底部和鼻中隔的粘膜，对较大缺损进行修补时，即使鼻中隔粘膜受损，也能提供覆盖面积较大的粘膜。
研究方法
手术全程在30°内镜下操作。使用0.05%盐酸甲氧唑林收缩鼻粘膜。首先，将中鼻甲切除，再去除筛泡和后组筛窦，行上颌窦造口。采用多普勒超声探头确定从翼腭窝中发出的翼腭动脉。按图1所示，用剪刀和长单极电凝获取IT-NSF联合粘膜瓣。
第一步作后方圆形切口。从蝶嘴开始沿着后鼻弓下缘尽可能低地切开粘膜，以避免损伤鼻中隔后动脉（图1，切口1）。然后沿着鼻中隔后侧游离缘内侧切开粘膜；到达鼻腔底部后，在软、硬腭交界处向外做横切口（图1，切口2）。接着将切口向后延伸至咽鼓管的正上方，以便最终与起点汇合。
第二步作前方大切口。起于蝶窦开口上方，向前平行于鼻中隔最高水平下方1cm处，选用剪刀切开粘膜，以保护嗅上皮。将该切口逐渐向下延长，至鼻棘方向至鼻腔底部（图1，切口3），横向切开鼻腔底部粘膜到达下鼻甲前方。然后，从下鼻甲后部开始，向前在下鼻甲上方行水平切开，再沿鼻腔外侧壁到达上颌窦口处（图1，切口4）。继而，用鼻中隔剥离子由前向后分离粘膜瓣。鼻中隔粘膜瓣可行锐性分离，并将下鼻甲和下鼻道粘膜从骨质小心剥离下来。在下鼻道处可见鼻泪管开口，分离粘膜时予以切断。从下鼻甲的后部继续沿腭骨上行至蝶腭孔分离粘膜。再从下鼻甲后方切口向后延伸至蝶腭孔处，尽可能地高于下鼻甲动脉。此时须注意，不要损伤下鼻甲动脉和蝶腭动脉（图1，切口5）；术中可通过多普勒超声确定动脉位置。最后，从后鼻后下方咽鼓管处，沿后鼻弓的下缘向上切开鼻粘膜，至切口起始处汇合，完全游离粘膜瓣。注意保护鼻甲动脉和鼻中隔动脉（图1，切口6）。
研究结果
在肿瘤切除过程中，根据肿瘤位置和手术入路，可打开上颌窦后壁、蝶腭孔和翼腭窝，将联合粘膜瓣保存在上颌窦或鼻咽处。如在粘膜瓣同侧采取经翼突入路（transpterygoid approach），可切断翼管神经，将粘膜瓣连同蝶腭动脉一并向外侧翻至上颌窦内。
图1. IT-NSF粘膜瓣示意图。注：Cho，鼻后孔；ET，咽鼓管；FNF，鼻腔底部；IT，下鼻甲；MS，上颌窦；MT，中鼻甲；NS，鼻中隔；NSA，鼻中隔动脉；OSS，蝶窦口；PLNA，鼻后外侧动脉；SPA，蝶腭动脉；ST，上鼻甲。
结论
该文章列举两例鞍区-海绵窦巨大肿瘤的典型病例。患者既往均有经鼻手术史，鼻中隔粘膜部分受损；采用下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣，修补和重建颅底。术中避免损伤血管蒂，保护粘膜瓣的血供。因此，患者术后恢复顺利，鼻腔切口愈合满意；随访时发现，颅底缺损处粘膜瓣覆盖完好，未见坏死征象。作者指出，对于鼻中隔粘膜瓣损伤或较大颅底缺损的患者，下鼻甲-鼻中隔联合粘膜瓣技术不失为有效的颅底修复手段。
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