神外前沿讯，颅咽管瘤手术的难度大，对术者考验高，手术入路选择也比较多，究竟哪种入路最优，目前尚无定论。
在术式选择上，大体上有内镜和显微镜两个基本方向。有观点认为，内镜经鼻手术是“由下向上的切除”，在肿瘤显露等方面有着巨大优势；另有观点认为传统的显微镜手术更为成熟可靠，在全切除和降低并发症上更有优势。
在显微镜手术中，我们之前报道比较多的是额底纵裂入路、翼点入路等。
[手术集锦]颅咽管瘤'额底纵裂派”四专家-手术视频 讲解 访谈等汇总
武汉协和医院赵洪洋: 为何颅咽管瘤手术不能轻易放弃翼点入路
对于有部分瘤体向后上生长的巨大颅咽管瘤，北京天坛医院神经外科林松教授独辟蹊径，改良了额底入路，采用了额外侧入路，而且是经第四间隙切除的额外侧入路。
这个入路的优势和操作要点是什么，请详见术者访谈和手术视频。
手术视频
神外前沿：颅咽管瘤起源于哪里，为什么是一个难度比较高的手术？
林松：颅咽管瘤是恶性生长的良性肿瘤，是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤。一般认为起源于垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢。
由于肿瘤生长常侵犯比邻的重要神经、血管，如视神经、视交叉、颈内动脉、垂体柄和下丘脑，给手术治疗带来了一定的困难。
神外前沿：手术入路上有哪些？
林松：手术治疗是颅咽管瘤目前最主要的治疗手段，常用的手术方式包括：翼点入路、额部纵裂入路、经胼胝体-透明隔-穹隆间入路、额底入路、额外侧入路、内镜经鼻蝶窦入路等。我们目前主要采用额外侧入路。
神外前沿：为什么选择额外侧入路，这个入路优势何在？
林松：额外侧入路是一种改良的额底入路，由于其开颅简单，额窦开放几率相对较低，不易造成颞肌萎缩，术中适当地调整显微镜角度，可切除大部分位置的颅咽管瘤。目前被我病房广泛使用。
神外前沿：颅咽管瘤切除需要的间隙，如何做出选择？
林松：第一间隙是经视神经、视交叉和鞍结节之间暴露肿瘤；第二间隙是经视神经、大脑前、颈内动脉之间暴露肿瘤。
对于多数颅咽管瘤，通过以上两个间隙，是可以达到暴露肿瘤的目的，而对于向后上方生长的肿瘤，仅通过以上两个间隙，尚不够充分暴露肿瘤。
第四间隙是切开终板，暴露肿瘤，终板位于视交叉后方的双侧视束之间。本例手术，主要演示经第四间隙切除肿瘤。
神外前沿：额外侧入路经第四间隙切除，这个选择的优势是什么？
林松：颅咽管瘤的手术入路较多。对于鞍上偏前的病变来说，额外侧入路能够较充分暴露肿瘤。对于巨大颅咽管瘤，如有部分瘤体向后生长，通过第四间隙切开终板，能达到进一步暴露肿瘤的目的。
终板切开要点是找到视交叉后方、前联合下方、视束内侧的最薄弱处。
神外前沿：全切除和功能保护，尤其是垂体柄的保护，应该注意什么？
林松：术中尽可能保留垂体柄，但当肿瘤侵犯垂体柄，术前多饮多尿症状明显的患者，离断垂体柄术后反应也相对较轻。
颅咽管瘤的手术不能局限于达到肿瘤解剖上切除，下丘脑的结构及正常的供血血管的保护尤为重要。术中仔细辨认及保护，力争做到术后MRI提示下丘脑结构复位和功能保留，患者神经、精神、内分泌等功能完整。
神外前沿：术后多久要进行MRI扫描？扫描序列有什么要求？如何界定下丘脑结构复位？是否需要术中MRI？
林松：术后一般72小时内进行MRI扫描，扫描序列为颅脑MRI平扫+增强。颅咽管瘤生长常将下丘脑结构向周边推挤，需要手术中在显微镜下仔细辨认，术中MRI在辨别下丘脑结构方面没有优势，仅能判断肿瘤是否全切除。颅咽管瘤切除术后MRI检查可以用于界定下丘脑结构是否复位，正常可见下丘脑核团及白质纤维束。
手术过程
对额部脑组织进行保护
释放脑脊液，便于牵拉
切开增厚的蛛网膜，暴露视神经、颈内动脉
暴露第一间隙，保护此处血管
自第一间隙开始切除，肿瘤血供丰富，位于垂体柄腹侧
自第二间隙切除
再次通过第一间隙切除，术中注意棉片的使用
切除视交叉下方的肿瘤
切开终板
自第四间隙切除肿瘤
重回第二间隙切除肿瘤
重回第四间隙切除肿瘤
切除肿瘤过程中，三脑室开放，有脑脊液流出
终板下方肿瘤切除满意，操作过程中，避免下丘脑损伤
处理视交叉下方残余肿瘤，垂体柄残端
止血
术腔留置引流管，末端置入三脑室内
预置骨瓣，保证引流管能通畅引流
手术资料
基本资料：
患者：女，43岁；
主因：视力下降8个月，头痛4个月，伴多饮多尿入院；
查体：神清，语利，精神好，双眼视力差，右眼明显，双颞侧视野缺损，右侧明显，双瞳等，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。
目前诊断：颅咽管瘤(鞍上，三室前)
手术方式：右额外侧入路肿瘤切除术
(上图)术前MRI:鞍上池、三室前占位，颅咽管瘤可能性大；脑积水。
(上图)CT:可见散在钙化，符合颅咽管瘤特点。
病理：
造釉细胞型颅咽管瘤，侵犯脑组织。(下图)
（上图）CT术后
术后情况：
患者术后3小时后即麻醉完全清醒
神经系统查体：神清语利，双眼视力、视野粗侧同术前。双瞳等大，光反应(++），面纹对称，伸舌居中，四肢活动正常，肌力V级，病理征未引出。
术后出入量基本平衡，尿量4000-6000ml
电解质正常，无明显低钠期、高钠期。
常规补充激素。
切口愈合良好，术后第十二天出院
术后三个月常规复查：
神清语利，精神好，左眼视力同术前，右眼眼前手动，视野检查不配合，双瞳等，d=3mm，光反应（++），面纹称，伸舌居中，四肢活动好，切口愈合好。仍有多饮多尿，口服弥凝可控制良好。
术后3个月复查MRI:(上图）
未见肿瘤残余，脑积水较前有改善
术后的患者（上图）
术者简介
林松教授，主任医师，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤四病区主任。师从国际著名神经外科专家王忠诚院士，年接诊量达4000余人次，年手术量达500
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