中药联合心理疗法治疗焦虑症共病抑郁症的医案浙江省台州医院医学心理科包祖晓
王某，女，38岁，大专文化，自由职业，2009年4月20日初诊。因心烦、紧张2年，加重3月就诊。患者2年前无明显诱因下开始出现心烦，常因小事与人争吵，容易紧张、担心，家人都好好的，但只要没见着就紧张，如丈夫开车外出就担心其会否出车祸，自己腹部有些不适就担心会否生胃癌或肠癌了，女儿在外地上学担心其会否考试不及格，睡眠差，疲劳，但尚能坚持工作。近3月来母亲生病要照顾，上述症状加重，经常出现莫名的紧张感和担心，有时产生坐立不安的感觉，容易发怒，一个人独处时紧张感更明显，因此需要有家人陪在身边，不时心慌，听到周围的人说话声音大些就容易受惊吓，有种大难临头的感觉，情绪低落，高兴不起来，入睡困难，恶梦较多，四肢发抖，注意力难以集中，记忆力减退，工作常出错，月经量减少，时有轻生念头。多次内科检查，除心电图检查发现窦性心动过速之外，血生化、肿瘤标志物、甲状腺功能、心脏彩超、胸片、脑电图等检查无殊。2个月前曾服黛力新、阿普唑仑、安神补脑液等治疗，除睡眠改善外，其他症状无明显改善，后改用帕罗西汀片治疗，紧张等症状有好转，但由于难以忍受便秘、胃部不适和口干等副反应而停用，要求中医治疗。患者既往体健，否认重大内外科疾病史，已婚，育有一女，病前即胆小怕事，比较敏感，家庭关系一般，否认精神病家族史。精神检查：意识清晰，定向完整，仪表整洁，交谈合作，表情紧张，说话声音发抖，注意力不集中，容易激动，不时搓手顿足，交谈中出现哭泣，心境低落，情感反应协调，自我感觉较差，未引出听幻觉和被害妄想等精神病性症状，存在强迫性思维，自知力充分。宗氏焦虑自评量表（SAS）检查提示重度焦虑症状，宗氏抑郁自评量表（SDS）检查提示中度抑郁症状，心理健康测查（PHI）提示神经症性抑郁。舌质淡，苔薄，脉细数。诊断：广泛性焦虑症共病抑郁障碍。辨证：心胆气虚、神志不安。治法：益气安神。药用定志丸加味：石菖蒲10g，远志15g，白参15g，茯神50g，酸枣仁30g，柏子仁20g，磁石30g（先煎），牡蛎30g（先煎），肉桂5g（后下），当归10g，生姜30g，大枣10g。7剂，水煎服。每日1剂，分早晚服。渐进性自我放松训练每日2次。运动每天半小时。
二诊：一周后患者紧张感有所减轻，睡眠好转，疲劳改善。中药再予上方14剂。继续自我放松训练和运动，并开始接受每周1次的门诊式森田疗法。
三诊：二周后各种症状均有一定程度的缓解，表示对治疗有信心。中药再予予上方21剂。心理治疗方法同前。
四诊：三周后患者自觉病情恢复了八分左右，已恢复了工作。复查SAS示：轻度焦虑症状，SDS示：无抑郁症状。把中药方调整如下：石菖蒲10g，远志10g，白参10g，茯神20g，肉桂3g（后下），酸枣仁15g，熟地黄15g，生姜20g，大枣10g。28剂。并开始接受每周一次的正念治疗。
五诊：四周后，症状基本消失，中药予改为隔日1剂。正念治疗仍在进行中。
【按语】本例是广泛性焦虑症共病抑郁障碍，病机属心胆气虚、神志不安，出现的症状与定志丸方证“思虑太甚，致心气不足，忽忽善忘，恐怯不安，梦寐不祥”等相应，因此，运用本方加味治疗获效。
由于患者神志不安表现明显，所以重用茯神、酸枣仁，并加柏子仁、磁石、牡蛎增强安神效果，加肉桂引虚阳下潜，加当归养心，加生姜、大枣调和营卫。由于本病病程往往较长，受影响的因素多，方药起效较慢，守方治疗显得特别重要，不可换方太频繁。
此外，焦虑症是一种神经症性障碍，患者往往存在一定的人格基础，复发率高。因此，除用药对症治疗外，心理治疗非常重要，临证时不仅要充分发挥中医学中的人文知识优势，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待患者；而且要选择适合患者的心理治疗方法。这样，治疗效果可能更持久、巩固。
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