超声人要有自己的诊断思维

濮阳市油田总医院超声科   卞福宝

             在我们国内，做超声的都是超声医师，都具有执业医师证，而不是超声技师，所以我们面对来诊的每位患者除了要看超声申请单外，都要亲自询问病史，认真检查每一位患者，尽最大努力应用超声这个强大武器解决临床患者的病痛，今天给大家分享一个病例，介绍一下我的诊断思路。

   女，30岁，腹痛、腹泻、纳差一月余，分娩后半年余，慢性病容样，双下肢水肿，坐轮椅来超声科检查，临床申请单是肝胆胰脾肾的腹部常规检查，怀疑胆囊炎。超声发现腹腔内中量积液，胆囊壁明显增厚，厚约11mm，回声增强，肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。如图1，图2。

      图1，明显增厚的胆囊壁

图2 腹腔内积液

  年轻女性为什么会腹水？腹水是有什么原因引起的呢？超声能不能帮助来发现其中的端倪？腹水常见的原因有一下几种：

一、肝脏疾病，肝硬化、肝衰竭，肝癌等。

二、心血管方面的疾病，慢性充血性心力衰竭，心包炎、心肌疾病，Budd-chiari综合征，肝小静脉闭塞，门静脉阻塞等，

三、肾脏疾病，肾炎、肾病综合征等。

四、腹膜原发性间皮瘤、腹膜继发性转移瘤等，

五、内分泌原因，Meigs  syndrome，卵巢甲状腺肿，卵巢刺激综合征。

六、外伤或宫外孕破裂引起的腹腔积血。

   患者没有外伤史，基本排除外伤引起的腹腔积血，会不会宫外孕等引起的出血呢？我有仔细检查了一下子宫、附件，子宫周围没有发现血凝块，子宫及卵巢在腹水的衬托下显示的很清楚，如图3，没有发现异常包块，基本排除了，宫外孕破裂引起的出血及Meigs  syndrome，卵巢甲状腺肿等疾病引起的腹水。腹膜也未见明显异常回声结节，也基本排除了腹膜的病变。肾脏大小正常，实质回声尚均匀，未见明显增强改变，如图4，肾脏疾病引起的腹水可能性也很小了。

 图3 腹水衬托下的子宫

图4  肾实质回声未见明显增强

   仔细检查肝脏，没有发现肝硬化、门静脉高压的改变，但是肝静脉略增宽，内呈云雾状，如图5，证明血流不畅，强烈提示Budd-chiari综合征或右心衰引起。同时检查肝脏的时候超声还发现右侧胸腔积液，右肺多发B线，说明还存在肺水肿，如图5。

图5 肝静脉扩张；膈肌上密集B线，证明存在肺水肿

   这样一看，心脏问题可能性就更大了，尽管临床没有开心脏超声，沿着自己的诊断思路还是为患者检查了心脏，结果就发现了真的有问题，左房内一个的肿瘤，随心动周期来回摆动，考虑粘液瘤，舒张期突向左心室，引起二尖瓣口继发性狭窄，肺静脉淤血，右心房扩大，三尖瓣中量反流，据三尖瓣返流法估测肺动脉收缩压约75mmHg，为重度肺动脉高压了，如图6-9。原因找到，左房的粘液瘤引起的右心衰，胸腔及腹腔积液。

   心脏粘液瘤是常见的一种原发性心脏肿瘤，75%发生于左心房，可发生于任何年龄，女性病人略多，左房粘液瘤常附着于房间隔左房面，离二尖瓣口较近，附着处基底部较小，瘤活动度较大，舒张期常堵塞二尖瓣，引起二尖瓣继发性狭窄。

    图 6-9 心房占位，引起二尖瓣口继发性狭窄，肺静脉淤血等

  本例病人如果只是按临床开具申请单检查内容来检查，对临床没有太大帮助，还会延误病人的病情，超声人要有自己的诊断思路，不能拘泥于临床医师开具的申请单。只有想的到才能做的到，也许就是一种思维，多看了一眼就能帮助临床解决大问题，当然这种临床思维是需要积累和锻炼出来的。