作者：商洛市中心医院 沈 娟
编辑：董宏亮
PDCA问题聚焦
众所周知，在公共场所手卫生是预防感染性疾病的重要手段，在发展中国家手卫生可以显著性地减少疾病的暴发。在医疗保健机构，一项在医院托儿所进行的前瞻性研究和过去40年的许多调查都已经确定了医护人员污染的手在医疗相关性感染中的重要角色。目前手卫生被认为是导致医源性感染最重要的手段。
现状与原因
医务人员手卫生的重要性虽不断强化，但依从性仍没能够显著激发起来。医务人员对推荐的手卫生方法的依从性较差，平均为5%-81%，总体平均为40%。在我院手卫生依从性调查过程中，我们分析认为最重要的因素是医务人员工作量大，没有充足时间进行手卫生，洗手池位置不方便，缺乏手卫生知识，用戴手套代替手卫生，缺乏关于改善手卫生可影响感染率的明确科学信息，进而怀疑洗手的作用，大部分普通科室无干手设施。
选题背景
选题依据：依据《医务人员手卫生规范》，降低医院感染发生率。
目标考核追踪指标：医务人员手卫生依从性总体≥70%。
等级医院评审条款要求≥95.00%：(条款3.3.1.1),但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为≥70%。
指标计算公式：每月随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。
成立小组
P
实施手卫生项目，不仅能够有效降低医院感染的发生，在经济上也是划算的。为保证医疗服务质量，降低院内感染发生率。我科于2016年一季度开始实施“提高手卫生依从性”质量改进项目。
1.根据我院实际情况讨论制定《手卫生活动计划进度表》，包括基线调查分析、培训、督导检查和持续追踪。
2.讨论制定手卫生相关内容培训内容、评价指标、评价方法和评价频率。
3.根据WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》制定《手卫生规范执行评价表》、《医务人员手卫生管理制度》《医务人员手卫生标准操作规程》。如下图
D
1.手卫生设施调查及配置：共查看全院手卫生设施200余个，检查发现部分洗手池无干手设施，向后勤保障科申请并安装干手纸盒160个，完善全院手卫生设施。
2.手卫生依从性、正确性基线调查、统计分析：
（1）2016年5月全院手卫生依从性正确性调查情况总体统计表
项目
依从性
正确性
总体
53.5
56.8
临床重点科室
69.2
74.7
临床普通科室
46.8
47.1
医技科室
15.3
34.2
门诊
3.0
6.9
（2）运用柏拉图分析查找手卫生依从性低的主要原因为：接触患者及周围环境前后。
（3）针对该问题，科室召开科会讨论，并运用鱼骨图进行原因分析：
（1）全院培训：
（2）后勤人员手卫生培训：
（3）下科室针对性培训：
4.制定手卫生规范考核办法，重点科室每月、普通科室每季度监督检查。
C
1.三季度调查评价
2016年二三季度手卫生依从性正确性调查情况汇总比较
依从性
正确性
五月份
九月份
五月份
九月份
总体
53.5
57.8
56.8
69.2
临床重点科室
69.2
74.9
74.7
81.7
临床普通科室
46.8
56.3
47.1
69.7
医技科室
15.3
44.8
34.2
57.2
门诊
3.0
34.1
6.9
22.5
2.四季度调查评价
2016年二三四季度手卫生依从性正确性调查情况汇总比较
依从性
正确性
二季度
三季度
四季度
二季度
三季度
四季度
总体
53.5
57.8
73.2
56.8
69.2
79.2
临床重点科室
69.2
74.9
80.3
74.7
81.7
87.1
临床普通科室
46.8
56.3
69.7
47.1
69.7
75.3
医技科室
15.3
44.8
35.3
34.2
57.2
53.3
门 诊
3.0
34.1
42.9
6.9
22.5
50.0
A
在整个流程的实施过程中，感控科调查安装手卫生设施、下科室培训和持续追踪检查。经过6个月持续收集数据显示，手卫生依从性正确性全员总体水平稳步提高，临床重点科室、普通科室和门诊均持续提高，达到预期设定目标。
但是，医技科室四季度手卫生依从性、正确性有所下降；同时，医务人员中临床医师群体、门诊医技科室对手卫生重视程度仍然不高，手卫生依从性远低于护士群体。该项目的长期目标是全院手卫生依从性、正确性达到95%。因此，我们将提高手卫生依从性作为我院的长期目标，进一步提出整改措施，加强培训监督检查，持续改进。
infection control plus
感控plus 岂止于感控
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