漏诊漏治是医疗纠纷中较为常见的案例。漏诊即没有发现和没有诊断，这里面涉及两个问题，一是没有发现疾病：没有发现的原因包括医务人员业务技术差、无设备或设备差导致没有发现；一是没有诊断：没有诊断的原因也包括医务人员业务技术差、责任心不强，不包括无设备或设备差的原因，因为设备问题可以通过去外院检查或转院治疗来解决，只要医务人员提出合理的医疗建议，患者基本上都会遵照医嘱去外院检查。医务人员业务技术差是这类漏诊案件的主要原因，以自己的业务能力根本无法认识到疾病的存在，更谈不上去深入检查、请示上级医生、会诊等。责任心不强的问题涉及到多方面原因，基层医务人员事多钱少，没有积极性；一个患者会经多个医生治疗，总寄希望后来的医生来检查诊断，自己去不去检查诊断无所谓，即便发现患者有异常但由于要下班了还是等接班的医生来处理吧。
漏诊要承担责任还需要存在漏治导致损害后果，如果漏诊了但是治疗方案中治疗其他病的药中又包括了治疗漏诊疾病的药物没有导致损害后果，就不存在损害赔偿的责任。漏诊是最严重的医疗过错，没有诊断疾病就不会去治疗，更谈不上治疗效果好坏和治疗方法对错的问题了。
下面介绍一例漏诊案件，供参考。
案情简介：
患者王某因“咳嗽、咯痰伴畏寒、发热1天”于2016年11月18日到德阳某医院住院治疗，诊断为“1.肺炎；2.窦性心动过速；3.抑郁症？”。2016年11月19日，患者出现呼之不应、呼吸停止、心跳停止，经抢救患者于2016年11月19日7时59分抢救无效宣布临床死亡。
2016年11月21日，医患双方共同委托四川华西法医学司法鉴定中心对死者王某进行尸体解剖。2017年1月13日四川华西法医学司法鉴定中心作出了法解：2016-499的法医学鉴定书；鉴定意见：王某死亡原因符合肺部感染伴轻度心肌炎所致死亡。
律师审查：
（一）患者入院1天前，因受凉后出现咳嗽，阵发性咳嗽，咳黄色粘液样痰，感气紧明显，畏寒发热，伴有头昏、头痛，全身乏力、全身皮温升高38.7℃，皮肤干燥无汗、精神萎靡、走路不稳需人搀扶入病房等症状，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及中等量湿罗音，心率快135次/分，胸片示：双肺炎变，如此严重的肺部感染，入院后医方没有进行血气分析检查，以判断患者是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度，判断患者的病情严重程度，并制定相应的诊疗方案，医方存在过错。因医方没有进行血气分析检查，直接导致医生对患者的肺部感染的严重程度评估不足，没采取有效的抗感染措施，没进行血氧饱和度监测、心电监护、一级护理等措施，与患者的死亡存在直接因果关系。
（二）针对双肺炎变的重症肺炎患者，根据《临床诊疗指南呼吸病学分册》，社区获得性肺炎的治疗原则，初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。全国高等医学院校教材《内科学》（第八版）第三章肺部感染性疾病中关于重症社区获得性肺炎的治疗，首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药，常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类。虽医方已认识到患者病重，但医方对患者的重症肺炎仅使用了阿莫西林克拉维酸钾抗感染，没有足量、联合用药，抗感染治疗措施不得力，违反了上述诊疗规范，导致患者的重症肺部感染病情未得到有效控制，患者最终死于肺部感染，医方存在重大过错。
（三）患者病情重，医方对此有清楚的认识，但没有采取积极有效的的诊疗措施，没有及时进行相关辅助检查，导致医方对患者的诊疗措施不全面，误诊、漏诊患者心肌炎。
从临床临时医嘱单看，医方在2016年11月18日患者入院后即下了以下辅助检查的医嘱：尿常规、大便常规、超敏C反应蛋白测定、肾功、电解质、血脂、癌胚抗原测定、痰培养、肝功2、风湿三项、葡萄糖测定、糖化血红蛋白测定等，但直到患者死亡时以上辅助检查均未完成，医方无法对患者的病情及风险进行准确评估，无法进行对症对因治疗。尤其是超敏C反应蛋白对患者的心肌炎有辅助诊断的作用，再加上患者心电图有ST-T段异常，提示医生应对患者心脏疾病做进一步检查，但医方未及时完成相关辅助检查，导致医方误诊、漏诊患者心肌炎。
（四）患者入院时床旁心电图检查提示：“心率135次/分，显著心动过速，短PR综合征，ST-T异常，心电轴右偏”。患者既往无心脏病史，此次入院前有“急性上呼吸道感染”病史（见入院证），伴有头昏、头痛，全身乏力，患者心电图异常，不能排除心肌炎可能，医方没有检查患者心肌酶谱、血清肌钙蛋白、超声心动图等，没有复查心电图或进行动态心电图检查，也没有请心内科或专科医生会诊，以排除患者心脏方面的疾病，仅诊断为“窦性心动过速”，且没有进行任何治疗，没有进行心电监护，住院期间护理人员没有检查心率，医生也没有关注患者心率，存在过错。患者的尸检报告证实：患者死亡原因符合肺部感染伴轻度心肌炎所致死亡。医方在已知患者心电图异常的情况下没有对患者存在的心肌炎进行检查、诊断，没有对患者的心肌炎进行任何治疗，最终患者死于心肌炎，医方应承担责任。
（五）患者入院时临床症状、体征及胸片均提示患者病重，血象与临床症状、体征不符，医方没有复查血常规，没有对患者的肺部感染引起足够的重视。
（六）患者全身皮温升高38.7℃，皮肤干燥无汗，存在脱水表现，入院后补液量仅约1100ml左右，补液量不够，血容量不足。
（七）患者呼吸、心跳停止，而医方并未进行人工呼吸、气管插管呼吸机辅助通气，从护理记录单看医方仍然使用持续低流量吸氧，患者无自主呼吸如何进行自主吸氧？患者未得到有效的肺部通气，医方后续抢救措施无法发挥作用，最终导致了患者的死亡，医方存在严重过错。
（八）根据心肺复苏操作规范，应进行5个周期的CPR—心脏电除颤—5个周期的CPR。该患者在被抢救过程中，第一次心脏电除颤时间为07:26，第二次心脏电除颤时间为07:50，两次时间相隔24分钟，远超过5个周期CPR的操作时间，医方除颤不及时，且第二次心脏电除颤能量150J明显偏低。
（九）医方抢救用药不规范，用药时间间隔过长，用药方式错误，用药顺序错误。
根据心脏停博患者抢救中肾上腺素的使用规范，在持续抢救中肾上腺素应于CPR过程和在心律检查后尽可能快地给药，且3-5分钟重复使用一次，而此患者07:26开始心脏电除颤，07:42才使用肾上腺素，且在整个被抢救过程中仅使用了一次肾上腺素，无法达到心肺复苏的目的，不符合临床诊疗规范。
医方没有根据心电监护的提示使用抗心律失常药物。没有纠正酸碱失衡，没有使用碳酸氢钠。患者呼吸心跳停止后13分钟才使用尼可刹米，而首剂尼可刹米为5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，药物进入体内的速度极慢，无法快速达到有效血药浓度。
（十）抢救时，虽医方进行了心电监护，但抢救记录中并未记录患者抢救时心电监护的诊断信息，没有根据心电监护提示进行有效的心肺复苏，没有进行血氧饱和度监测，没有进行血气分析等重要检查。
（十一）根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第八条“具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者”，本例患者病情危重，抢救过程中，应进行特级护理，而非一级护理，医方仅有一个低年资的住院医生和一个护士参与抢救，抢救力量严重缺乏。
（十二）患者心脏电除颤后心电监护显示患者心律如何，医方没有观察并记录。抢救措施实施后患者的反应及抢效是否有效未作说明，心率、血压、呼吸、脉搏等生命体征均未记录，医方未观察患者的生命体征，没有根据患者的生命体征采取有效的抢救措施。
（十三）在场参与抢救的人员只有一名住院医师和一名护士，没有请示二线上级医师参与抢救或增加抢救人员，抢救力量严重缺乏，抢救措施无法及时执行，导致抢救过程出现程序性错误，抢救流程混乱，抢救措施严重缺乏。
（十四）根据护理记录单显示，患者抢救时没有建立第二静脉通道，导致医方未能及时补充足够血容量，且给药速度慢，未进行有效抢救。
（十五）医患沟通记录中医方未告知患者存在“窦性心动过速”，未告知患者及家属对“窦性心动过速”是否应做进一步检查以明确病因，未告知患者及家属“窦性心动过速”可能存在的风险，未告知患者及家属“窦性心动过速”的治疗方案及风险。医方未告知患者及家属患者肺炎的风险。
（十六）长期医嘱单中显示，医生已认识到患者病重，并向患者下达了《病危病重通知书》，根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条第（一）项：“病情趋向稳定的重症患者”应下一级护理，但医生对患者下的护理级别是二级护理，因此没有尽到法定的合理的观察、护理义务，没有及时巡视患者，导致医方没有及时发现患者呼吸、心跳停止，没有进行及时的抢救，最终导致了患者的死亡。
司法鉴定结论：
2017年4月20日法院委托四川华西法医学司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定。2017年6月28日四川华西法医学司法鉴定中心作出了司法鉴定意见书，分析认为：
1、患者发热、咳嗽，胸片及血象检查均支持肺炎的诊断，但患者存在头昏、头痛等不适症状，心电图检查提示心动过速、短PR综合征、ST-T异常（Ⅱ，V4,V5，V6）、心电轴右偏等异常改变，医院未对其进行血氧饱和度检测，血气分析及心肌酶等相关检查，导致对心脏疾病的漏诊，院方存在过错。
2、根据送检材料，患者入院后予以二级护理，执行时间为2016-11-18 11：59，停止时间：2016-11-19 07:25，医院护理记录单中仅记录有2016年11-18 11：00及2016-11-19 8：30的相关护理记录，缺少其他时间护理记录，而体温单中仅记录有18日10时、14时、18时、22时和19日2时的测量记录，未严格执行二级护理、即每2小时巡视一次的护理要求。此处医院存在护理不规范之过错。同时，体温单记录的入院时查体体温为39.3℃，与病历中记载的入院时查体的38.7℃不符。综上，医方存在护理不规范的过错。
3、根据送检材料，患者王某入院时家属诉近10年沉默赛言，入院后初步诊断：抑郁?等，提示患者既往有精神类病史，患者对自身症状的描述和表达可能欠准确、欠及时，因此对于该类病人需积极沟通、反复询问病情，并密切观察病人。但病程记录、护理记录中未记载有入院后与患者进行相关沟通、询问及患者体征及病情变化等记录，并且直至2016年11月19日患者被无效宣布临床死亡后才补充精神病专科医院诊断的“精神发育迟滞伴精神障碍”的病情诊断信息。此处医院存在沟通、注意不足的过错。
综上所述，王某因肺部感染伴轻度心肌炎导致死亡。医院在对王某诊疗过程中存在检查不完善，导致对心脏疾病的漏诊；同时存在护理不规范和沟通、注意不足等过错。上述过错与患者王某死亡后果之间存在因果关系，参与度建议为40%-50%。
结局：
医患双方最后在法院的主持下按照46%的比例调解结案，获赔30万。
转自：炜衡医药卫生法律业务部
作者：陈高
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