刘某，女，45岁，初诊日期：2022年05月01日
主诉：反复口疮五年，加重2天
现病史：患者五年前在某三甲医院风湿免疫科确诊“类风关”，给其甲氨喋呤、来氟米特后，一夜间满嘴口疮不能进食，遂停上药,改服硫酸羟氯喹（常年），从此后口疮此起彼伏（无外阴溃疡），但免强能够耐受。三天前稍食辣后口疮又起，遂来就诊。平素脾气急，怕冷，手足凉，反酸、易失眠，大便时干时溏，小便可。
刻下症：两天来满嘴口疮，如火烧感，疼痛不能进食，口中有异味，平素口干不口苦，夜间胃脘嘈杂，大便偏干，小便可。
查体：满嘴七八个小溃疡，上布黄色分泌物，周围红晕，舌红有芒刺，有瘀点，干燥无津苔少，满布裂纹，舌下络脉怒张，脉弦细数。
方证辨证：
1、 玉女煎：
《景岳全书·必集·卷二十八·杂证谟·齿牙》中说：“若肾阴本虚，胃火复盛，上实下虚，而为热渴肿痛者，玉女煎为最妙。” 具清胃热，滋肾阴之功效，主治胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。临床常用于治疗牙龈炎、糖尿病、急性口腔炎等胃热阴虚者。 临床体会到玉女煎的方证为：牙周红肿疼痛溃疡，烦热干渴，头痛，舌红，苔黄而干。本案中患者常年口服辛热之抗类风湿药，胃阴耗伤，水不制火，上炎成口疮，如火烧感，疼痛不能进食，口干有异味，夜间胃脘嘈杂，大便时干，舌红有芒刺，干燥无津苔少，满布裂纹，脉弦细数，符合玉女煎方证。
2、导赤散：
宋.《小儿药证直诀》心经火热证：心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小便赤涩刺痛，舌红，脉数。本方之妙在于，引热从小便而出，常用于口腔炎、鹅口疮、小儿夜啼等属心经有热者；急性泌尿系感染属下焦湿热者，亦可加减治之。
诊断：
西 医：复发性口腔溃疡 中医：口疮
治疗：玉女煎合导赤散
生地黄60 石膏90 知母20 牛膝20 麦冬20 通草10 竹叶10 甘草10
三剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。
二诊：2022年05月04日
患者述：服一剂痛大减，已能进食，三剂后口疮痊愈。效不更方，再开7剂，每日半剂，分两次服用，以善其后。
按语：
“玉女”，有三种说法：一指古代道家称肾为“玉女”，本方可滋补肾水，故名。一指观音菩萨左有“金童”，手持净瓶，右有玉女，手持柳枝，观音用柳枝醮净瓶之水，洒于大地则清凉滋润，喻本方有滋阴降火之功。一指石膏其色白无暇，性阴寒，象征“玉女”。本方以状如“玉女”之石膏为主，既补肾水之不足，又泻胃火之有余，宛若观音大士用柳枝醮净瓶之水洒于大地一样，从而使阴虚火亢之症迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
1、玉女煎：
明·张景岳《景岳全书·德集·卷五十一·新方八阵·寒阵》中说“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证，如神如神。若大便溏泄者，乃非所宜。生石膏三、五钱 熟地三、五钱或一两 麦冬二钱 知母 牛膝各钱半 水一盅半，煎七分，温服或冷服。如火之盛极者，加栀子、地骨皮之属亦可；如多汗多渴者，加北五味十四粒；如小水不利，或火不能降者，加泽泻一钱五分，或茯苓亦可；如金水俱亏，因精损气者，加人参二、三钱尤妙。”
清·叶天士《温热论·论齿》中说：“若齿垢如灰糕样者，胃气无权，津亡湿浊用事，多死。而初病齿缝流清血，痛者为胃火冲激也，不痛者龙火内燔也。齿焦无垢者死；齿焦有垢者，肾热胃劫也，当微下之，或玉女煎清胃救肾可也。”清·张秉成《成方便读》中解释其方为：“人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。
方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肺阴，下滋肾水，能治阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然，理虽如此，而其中熟地一味，若胃火炽盛者，尤宜斟酌用之，即虚火一证，亦宜改用生地为是，在用方者神而明之，变而通之可也。”
关于玉女煎的临床使用，笔者临床认为玉女煎临床使用的技巧在于：一是：石膏应用重剂，一般剂量应大于其他药物的剂量。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君,石膏辛甘大寒，清阳明有余之火而不损阴，故应重用石膏。二是：当用大剂量石膏时，可在方中反佐少量砂仁5-10g，砂仁，性辛温，功擅温中化湿行气，可以制石膏之寒。
本方以牙痛、齿松、牙衄、舌红苔黄而干为辦证要点。现代常用于治疗口腔炎、舌炎、牙痛、口舌糜烂、糖尿病、三叉神经痛、咯血、鼻衄、咳嗽、病毒性心肌炎等。如胃火炽盛两肾阴亏不明显时，可用生地黄易熟地黄，玄参易牛膝，或加山栀、黄莲；血溢而热感者，生地黄犀熟地黄，并加丹皮、茅根、旱蓮草；胃热盛而吐衄，重用石膏、牛膝，并如代赭石、耩汁；舌质红绛而干，或如镜面无苔者，加沙参、石斛。若大便溏泄者，不宜使用。
2、临床上治疗口疮，第1种是胃火、心火亢盛，但是肾阴不足者，常见于年轻男性或者女性，常选用玉女煎合导赤散治疗；第2种是长期脾胃功能比较差者，经常嗳气、大便溏、脘腹部胀满不舒服，多为寒热错杂中焦所形成，常用甘草泻心汤加减治疗；第3种常见于一些长期熬夜或者失眠的患者，导致人体阳气亏虚，手脚冰凉虚阳上越，潜阳封髓丹。第4种舌红，苔黄厚腻，大便干者，黄煌教授常用黄连解毒汤合大黄甘草汤，即其大黄甘草解毒汤。3、药证
石膏清胃热，地黄滋肾阴，滋阴清热，标本兼治，]实为口疮专药，石膏用量50~120克，生地30~60克（火不旺时，可生地易熟地，亦可生熟地同用）。甘草能促进溃疡创面愈合，亦是口疮要药，用量可至30~40克，因部分患者可致钠水潴留性水肿，帮应提前给病人沟通，可短期服利尿剂以预防与消除，此患者服甘草易致水肿，故未大量服用。
“玉女”，有三种说法：一指古代道家称肾为“玉女”，本方可滋补肾水，故名。一指观音菩萨左有“金童”，手持净瓶，右有玉女，手持柳枝，观音用柳枝醮净瓶之水，洒于大地则清凉滋润，喻本方有滋阴降火之功。一指石膏其色白无暇，性阴寒，象征“玉女”。本方以状如“玉女”之石膏为主，既补肾水之不足，又泻胃火之有余，宛若观音大士用柳枝醮净瓶之水洒于大地一样，从而使阴虚火亢之症迅速得以平息，所以名“玉女煎”。
杨兆林师父简评：郭建，主治中医师，中医基础扎实，擅长皮肤专科。2019年师承后系统学习经方，目前对于疑难杂症解决都有独到之处。
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