《伤寒论》113方——白通汤，典型医案

1头痛——刘宇医案

刘某某，男，12岁。每晨起头痛绵绵，自汗，精神倦怠，畏寒喜热。舌淡苔白，脉沉细无力。至中午不治则自愈。请某中医诊治，按气虚头痛，屡治无效，严重影响学习。笔者按阳虚头痛，用白通汤加炙甘草两剂而愈。处方：熟附子6克，干姜4.5克，炙甘草4.5克，葱白2枚。《伤寒论方医案选编》1981：202]

按语：本案辨证关键有二：一是头痛伴有阳虚之证，二是头痛发作有时，至午不治自愈。此阳虚头痛明矣。用白通汤温阳通窍取效，可谓辨治有方，不谬经道。《伤寒论名医验案精选》《100首经方》《解读张仲景医学》

论：脉沉细无力，此阴盛阳虚之脉。畏寒者，是肾阳之虚。头痛者，为浊阴上冲，阳厥不降，头上壅塞。自汗者，阳厥不降，蒸泄皮毛也。

麻黄附子细辛汤，细辛药解，降浊阴之上冲也。阴盛下寒，必浊阴上冲。细辛，降浊阴之上逆也。李可老中医治头痛方，常用细辛，就是此理。

2头痛——赵守真医案

彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。这今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽或厚带缠结，略觉宽解时。人目渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄。脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3克。

4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故，揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气上通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气由下而上，达心胸则扩然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非脑所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。（《治验回忆录》）

按：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，但用了初诊方“病未衰减”。因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。”于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，

“药效之神验若是，非臆所及。”亦即“治之但扶其真元”观点的体现。《拍案称奇》《近代名医医案医话》

论：畏寒肾虚，便溏脾虚，手足寒至节，此是厥逆。脉细数无力，两尺尤虚者，此是脾肾具寒，阴盛发厥，厥阳不降也。

3少阴证头痛——范中林医案

张某某，男，38岁。成都某厂工会干部。1970年患头痛，逐渐加重，看书、写字时，头痛目胀尤甚。先后经几处医院，未明确诊断。至1976年，病情转剧，10月来诊，按少阴证论治而愈。

初诊：数日前，头暴痛如裂，不敢睁眼。卧床休息并服药，未见减轻，仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛，有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳，宣通上下，以白通汤主之。

处方：葱白头60克，干姜30克，制附片60克（久煎）。四剂。

辨证：按《伤寒论》白通汤，原为少阴病阴盛戴阳并下利而设。为什么本例头痛，却用白通汤？

考白通汤证之下利，是下焦虚寒不能制水；而戴阳面赤，乃虚阳浮越于上。无论下利或面赤，其病因和病机，皆属于阴寒内盛，阴阳格拒。从本例来看，不仅阴寒内盛十分突出，而且阴阳格拒之象比较明显。其面色青暗，四肢厥冷，全身乏力，舌淡乌暗，苔白灰滑，脉微，反不恶寒，而心烦气短；此属阳为阴困，阴盛于内，格阳于外之象。虽不表现于下焦虚寒不能制水，却体现在阳气不能镇纳，浊阴腾越于上。这与真阳不能内守而致格阳于上，只属证候上之差别，其病机皆应归于阴阳格拒。由此可见，投白通汤仍药证相符。以附子补先天之火种；佐干姜温中焦之土气；葱白能通上下之阳气。姜附并用，逐阴回阳。阴阳交媾，浊降清升，即可通其被格之阳。

二诊：连进四剂，头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久，须温补少阴，兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳，温中益气，以四逆合理中加味，配成丸药服用。

处方：制附片60克，干姜30克，炙甘草20克，生晒参30克，炒白术30克，茯苓30克，上肉桂15克，宁枸杞20克，菟丝子30克。十剂。水打为丸。

1979年7月追访，三年来，虽经常加夜班，头痛始终未犯。

按语：或问：太阴少阴，本无头痛一证，为何此例病属少阴阳虚阴盛而头暴痛如裂？

对这个问题，历史上某些医学家曾有过不同意见。有的认为，头痛证只及太阳、少阳、厥阴。还有人提出，头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆。

另一种意见与此不同。有人认为：“太阴、少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”（《冷庐医话》》还有人明确提出；三阳三阴皆有头痛，内伤日久，七情过度，亦作头痛，其中：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂，如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃属危候，法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救”。（《医法圆通》）

范老根据多年经验认为，后一种意见，比较符合临床实际。在临证中，头痛一证十分普遍，属少阴病头痛者，亦屡见不鲜。一般来说，少阴寒化证头痛，必须具备少阴病之主证，参之舌现淡白，皆应以白通、四逆辈主之。

论：脉沉微者，阴盛脏寒，阳之不及。四肢厥冷，则阴盛下寒而发厥逆，阴厥于下，阳厥于上，阴阳互厥也。头痛者，阳厥不降，头上雍塞也。心烦，气短，即为厥阳不降也。

范师说的阴阳格拒之象，就是阴阳互厥也。阴盛于下，而阳厥于上，阳厥不和。

12胸满——黎庇留医案

王某某，体质素弱，多服温补剂，渐强壮。次年3月24日晨，头晕，胸满，四肢逆冷，汗出，即延余诊，与四逆汤一剂，服后手足暖，汗收，能寝一时许，喜甚。不意甫醒辛苦如故，再服四逆汤稍顺。十时许，更辛苦，再服四逆汤（附子加重60克），稍能睡，醒后辛苦异常。余日病势剧烈，然非多服频服则药气过而寒气即发矣。遂改四逆为白通汤（附子用至90克），入口如烘炉点雪，胸中之阴霾四散，暂安一时。乃嘱其用吴茱萸炒热布包频频熨之，胸稍舒适，再拟白通原方加吴萸15克，频频服之，安然入睡，至三鼓未醒，余嘱勿扰。次晨往诊，已行动如常。后数日连服大剂四逆、白通，始复原。[广东医学·祖国医学版1963，40]

按语：阳微寒凝，大气不转则胸满；阴寒盛极，虚阳外越则汗出、头晕。此寒入厥、少二阴，先服四逆汤温少阴而病稍愈，后以白通汤加吴萸同温厥、少之寒，启一阳之生气，病始渐愈。（《广东医学（祖国医学版）》1963年1期36转40页）《经方研习》《伤寒论名医验案精选》《经方临证集要》《名医经方验案》

论：加吴茱萸后，可以正常睡觉，此是脏腑俱寒，吴茱萸，逮附子之不及。此是阳腑胃寒，则少阴与厥阴之脏俱寒，而发脏厥的躁不得眠，烦躁欲死证，观少阴吴茱萸汤提纲，烦燥欲死证则知。辛苦异常，病势剧烈，即是吴茱萸汤的烦躁欲死之象。

13真假寒热——吴佩衡医案

名医吴佩衡曾治杨某，男，32岁。始因风寒，身热头痛，某医连进苦寒凉下方药十余剂，且重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，危在旦夕，始延吴氏诊治。患者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮。小便短赤，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散。似乎一派燥热之象。

吴氏认为证系风寒误服苦寒太过，真阳逼越于外而成阴极似阳之症。“外虽现一派热象，是为假热；而内则寒凉已极，是为真寒。如确系阳证，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？况脉来虚浮欲散，是为阳气将脱之兆。”治之急宜回阳收纳，拟白通汤加上肉桂为方：附片60g，干姜26g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），葱白4茎。方子开好，病家称家中无人主持，未敢服药，实则犹疑不定。

次日又延吴氏诊视，“仍执前方不变”。并告以先用肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服。病家如法试之，服后即吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快，遂进上方。病情即减，身热约退一二，出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状，且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂：  

附片100克，干姜36克，甘草12克，上肉桂12克（研粉兑入）。

服药一剂，身热退去四五，脉稍有神。尿赤而长，略进稀饭。再剂则热退七八，大便已通。唯咳嗽痰多夹血，病家另请数医诊视，皆认为热证，出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误，未敢轻试。其时病人吃梨一个，“当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状。”又急邀吴氏诊视，见舌白而滑，“仍喜滚饮”，判为“阳神尚虚，阴寒未净”。仍主以大剂回阳祛寒之法，照第二方剂量加倍，另加茯苓、半夏等。3天后身热已退，咳嗽渐愈，饮食增加，诸症俱愈。（《吴佩衡医案》）。

按：此案多处显示“再兼服药参机变”之原则。其一，一派热象之中，服用苦寒凉下之药而病“愈进愈剧”，推知绝非阳证。其二，从其试服肉桂泡水，能够耐受，“吐出涎痰碗许，人事稍清，内心爽快”，进一步支持阴证判断。其三，最可奇者，病人吃一梨后，竟然“忽发狂打人，身热大作，有如前状”，吃梨尚且如此，若进苦寒凉药呢？最终坚定阴证结论。陈修园曾言：“良医之救人，不过能辨认此阴阳而已；庸医之杀人，不过错认此阴阳而已。”此案作了诠释。《拍案称奇》《经方临证集要》

论：本案的医生，也在阴阳互搏。其实根本就是那些用苦寒的医，他们没读过《伤寒论》，都分不表寒热。太阳三：病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。阳明六十七：夫实则谵语，虚则郑声，郑声，重语也。

太阳条提纲，是重申寒热，就是怕犯寒热之误。阳明条，是在重申虚实，阳实之谵语，与阳亡之郑声，是教辨虚实。见热清热，虚实不分，这就是黄师口中的庸医遗毒，就是庸医著书立说，把错误的理论，传给更多人，毒害了中医，也毒害了医生，更毒害了患者。中医近代的发展历程，是百兴而不盛，百灭而不亡。其不兴与不亡的根本，就在自身的理论体系，不兴，是因自身存在的错误理论，限制了中医的发展。不亡，是因中医临床有真实的疗效，真正的能治愈疾病。理论方面，比如典型的中医四大经典中的《温病条辨》，这本被称为四大经典，此是严重的认识错误，胡希恕老师也是这个观点，《温病条辨》还达不到这样的高度，还不能与另外三书，并称经典。另一个典型的就是《伤寒论》的教材，有存在注解错误、或排序错误，还有漏掉的提纲。正是这样问题，导致中医学子，对中医不自信。学不入门，何来自信？

24脚冷遗精——赵林堂医案

赵某，男，30岁。患者于1951年在成都读书时突感双脚冰冷，1955年更见厉害，冬天不能离火（摄氏22度就要烤火），鞋袜烤焦仍不觉暖，热天一点也不能沾凉风。中医诊为气血不足，曾服温补药品，如干姜、附子、鹿茸、肉桂等，但无反应。后来又认为系严重的风湿病，服三百剂祛风湿药，亦未见效。嗣经某医院诊断为“雷诺氏病”，作封闭疗法，住院医治月余，亦无效果。1956年11月6日来院医治，院内诊断为严重寒厥症，给服白通汤并加重其剂量。1957年1月30日止，先后共服白通汤十三剂，药量加重（这一阶段所用附子除第一周用四两外，余均系半斤）。患者1957年2月8日来院感谢说：“截至目前为止，我的病已收效十之八九。服药期间足温暖，在间断停药时，晚上足就感冷。白天如果三小时没有烤火，脚虽然冷，但基本上已好转。”1957年2月21日至8月14日患者又继续服药十四剂，病即痊愈。

1957年10月5日至1958年2月23日（1957年4-9月未服药），因时属冬令，脚背又显冷，同时又遗精，复来就诊，仍用白通汤另加补肾固精药等，计服十九剂，脚冷遗精均治愈。（这两阶段所用的生附子每剂最高者已加至一斤），总计三个阶段的治疗，共服白通汤四十六剂，共用生附子472两（平均每剂用10两余），干姜72两（最多者每剂用至3两），葱白606根（平均每剂13根，多至20根），其中每剂用生附子一斤者共十二剂，12两者四剂，半斤者二十八剂，4两者二剂。剂量系由少到多陆续增加的，煎时先煎生附子2小时，再下余药。（录自《哈尔滨中医》1960年第2期）

按：本案使用白通汤，亦取其扶阳抑阴，通阳回厥之功。更可见本方的应用范围只要辨证得当，不必限于“少阴病下利，脉微”两证，而对于手足厥冷证亦显好的效果。这对于应用仲景方很有启发。惟本例姜、附剂量特大，正是有胆识处，但亦需考虑到用药的地区性，特别要注意煎服法，否则易引起附子中毒。赵林堂：中药白通汤治愈寒厥症的报告，哈尔滨中医2：22，1960《伤寒论方医案选编》《经方应用》

25乳结成痈——吴佩衡医案

谢某，女，24岁。产后六七日，因夜间起坐哺乳而受寒，次日即感不适，恶寒发热，头身疼痛，左乳房局部硬结，肿胀疼痛。当即进省级某医院诊治，服银翘散、荆防败毒散等方，加减数剂，发热已退，仍有恶寒，左乳房硬结红肿不散，反见增大，疼痛加剧。一周后，创口溃破，流出少许黄色脓液及清淡血水，经外科引流消炎治疗，半月后破口逐渐闭合。但乳房肿块未消散，仍红肿疼痛，乳汁不通，眠食不佳。每日午后低热，懔懔恶寒，历时一月未愈，延吴佩衡先生诊视。患者面色㿠白，精神疲惫，脉沉细而弱，舌质含青色，苔白厚腻。此乃寒邪失于宣散，阻滞经脉血络，迁延未愈，血气耗伤，正气内虚，无力抗邪外出。局部虽成破口而脓根未除尽，创口虽敛而痈患未能全部消除，此即所谓养痈而遗患也。法当温通里阳，排脓消肿，散结通乳，方用白通汤加味：

附子150g，干姜15g，川芎10g，当归15g，桔梗10g，皂刺9g，赤芍10g，通草6g，细辛5g，白术12g，葱白3茎。2剂后，恶寒、低热已解，体温退至正常，左乳房红肿硬结渐消。惟乳头右下方复觉灼热、刺痛，局部发红，稍见突起。此系得阳药温运，气血渐复，血脉疏通，正气抗邪，已有托脓外除之势。脉沉细而较前和缓有力，舌质青色已退，舌心尚有腻苔。继以上方加香附9g，连服2剂。腐败之血肉已化脓成熟，局部皮肤透亮发红。服3剂后，脓包自行溃破，流出黄色脓液半盅多，疼痛顿减，红肿消退。再以四逆汤合当归补血汤加白术、杭芍、桂枝、川葛等连进4剂，脓尽肿消，创口愈合，病告痊廖。

评析：此症乳房红肿疼痛，午后低热，容易认作阳热之症。观其“面色㿠白，精神疲态，脉沉细而弱，舌质含青色，苔白厚腻”，则是一派阴象，因此断为成阳外越所致，竟用附子150g大剂治之，非吴氏这等火神派大家，难以有此手眼。《中医火神派医案全解》