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《伤寒论》113方——乌梅丸,典型医案
铁毛l
>《方证医案》
2022.11.21 四川
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1
巅顶痛——权依经医案
莫某,男,
48
岁,
1978
年
10
月
16
日初诊。半年来自感头顶疼痛,
伴有视物模糊
,劳累后加重,
手足心发热
,烦躁易怒。有慢性肝炎史,近月来肝功已转正常。舌质暗,苔薄白,
脉弦细
,处以乌梅汤:
乌梅
15
枚,黄柏
3
克,黄连
8
克,干姜
4.5
克,党参
3
克,桂枝
3
克,川椒
2
克,细辛
3
克,附子
3
克,当归
2
克。水煎,分
2
次服,
3
剂。
二诊:服上药后,自感头痛减轻,但视物仍模糊。舌质暗,苔薄白,脉弦细,续服
3
剂。
三诊:服药后,巅顶已不痛,视力也大为好转,自感头脑较前清爽。继用上方
3
剂,以善其后。
[
《古方新用》
1981
:
31]
按语:厥阴之脉达于巅顶,今肝之阴血不足,不能上荣于头,故头痛、视物不清。《金匮要略》云:
“夫肝之补,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。”乌梅丸正符此意,号为厥阴经之总方,故以之补肝之体,则诸症自除。《伤寒论名医验案精选》《经方直解》
论:本案头痛,视物模糊,此是阳厥不降,头上经气壅塞所致。脉弦细者,此为木陷之脉,阴厥之脉也。手足心发热,此不是胃腑热蒸,反而中虚,阴阳不交,手足之阳,陷于手足心也。也就是小建中汤证的病理,手少阳陷于手心,足厥阴之阴中清阳,陷于足心。烦躁易怒,此为上热,脉弦细者,此为下寒。上热烦下阴弦,中气不交手足热,就出来了。
总结,无论外感,还是内伤,烦躁易怒证,都是上热,注意区别阳气离根的烦躁而无易怒,此是虚烦虚燥。
乌梅丸证的上热下寒,寒热错杂证,有很多经方也都有这此证,所以比较难辨,区别他方的是此病脏寒,或中气不交证。从众多证中找出上热下寒与中厥,这三者关系,就基本能确认为乌梅证。
本案手足心烦热、烦躁易怒,也相同于黄连阿胶汤证。也会误选用黄连阿胶证。但黄连阿胶的另一个主症是不得卧。本案是头痛为主症,头上壅塞,阳厥不降也。
2
头摇刺痛——梁颂名医案
杨刘氏,
53
岁。病头摇刺痛,
时发时止
,一日一夜发作
10
余次,发时头摇,频不可数,夹持之不能正,头痛用布包之,亦不能耐,且右目小眦红赤如血块。陈某以
吴茱萸汤
与之,头摇略止,唯无大效,旋即复发。求诊于余,头摇为风,头痛为火,目赤如血块,是风火侵入血络,血热不流之表现也。此证病机在于目小眦红赤如血块。周微之曰:
“厥阴火炽,眼必有赤脉。”斯言诚不欺我。陈某以吴茱萸汤,是温肝之要剂,非肝中风火所宜也。余用乌梅丸,寒热互用,平息肝风为主,更以归须易当归,引入肝络,兼以羚羊角、菊花以清少阴之火,风清火平,头摇自止,头痛亦愈。更以通窍活血,数剂而痊。(梁颂名
.
梁翰芬医案。广东中医,
1963
,
2
:
35
)《经方临证集要》(《广东中医》)《经方直解》《经方研习》
论:头痛,用吴茱萸汤,以为是脏腑俱寒,胃逆不降之厥逆,但此无效。头摇,诊为风动,目赤,诊为火侵,用乌梅丸。
头摇为风,风应肝木,
“诸风”掉眩,皆属于肝。此病也在肝。脏病为下寒,而目赤者,是为上热之象。附子蜀椒温下寒,黄连黄芩泻上火,干姜温中,乌梅细辛,降其冲逆。
3
头痛——宋柏杉医案
头疼伴有夜间
3
点的呕吐、口渴
张某,女,
45
岁,双塔山本地人。
2014
年
7
月
2
日就诊。这患者就是以头疼来就诊的,头疼
18
年,在各个医院门诊多方求治,针灸服药,西药中药都吃了,没什么效果。患者的表情就是特别痛苦。
自言每天到
夜间三点钟
就呕吐,口干渴,小便正常,舌淡暗苔干
脉沉细
,这种头疼是临床挺多见的。后来我给他处方,就是乌梅丸。乌梅
24
,细辛
10
,桂枝
10
,黄连
24
,黄柏
6
,当归
10
,人参
10
,川椒
6
,干姜
24
,附子
20
。因有呕吐,又加了吴茱萸
30
克。
当天夜间疼痛有明显减轻,连服三天,疼痛大减,前后我给她服用了
24
剂彻底痊愈,而且脸色也变得红了,原来特别难看的脸色现在变得非常红润,我在临床上用乌梅丸治疗头疼的患者特别多。
作者
/
宋柏杉 文字整理
/
王珓、炳程
《
网摘
》
4
偏头痛——沈绍功医案
李某,
24
岁,
2000
年
8
月
9
日初诊(立秋)。病史:左侧偏头痛近
1
年,每因用脑过度时诱发。发作时头胀跳痛,且伴眩晕,短则
60
分钟,长则数小时,伴见面色苍白,恶心,呕吐苦水,口苦性躁,心烦意乱,冷汗阵出,
四肢不温
,难以入睡,气短神疲。在西医院经过各项检查,均无阳性发现,诊断为血管神经性头痛,久经中西医治疗,包括针刺推拿,均难止痛,经病友介绍,来门诊求治。
检查:苔薄黄而润,脉沉细不数,血压
125/80mmHg
,心率
68
次
/
分。四肢不温,面色苍白。辨证:偏头痛均与足厥阴肝经有关,因肝经上头循额。厥阴证乃寒热错杂之证,患者面白肢凉,舌苔薄润,脉象沉细为寒象;心烦失眠,恶心呕吐苦水,口苦苔黄系热象;气短神疲属气虚不足。其病位在肝。证属寒热错杂,厥阴上逆。诊断:头痛。寒热错杂,虚实兼夹证;血管神经性头痛。治法:温清并治,攻补兼施。投《伤寒论》乌梅丸原方,改为汤剂。
处方:制附片
10g
(先煎半小时)。肉桂
5g
干姜
10g
细辛
3g
川椒
2g
黄连
5g
黄柏
5g
党参
15g
当归
10g
乌梅
10g
结果:上方每日
1
剂,水煎分
2
次服。连服
7
剂后,左偏头痛日渐减轻,情绪稳定,夜寐转酣,面色泛红,苔薄白,脉弦细,上方改为每晚服
1
次,连服
7
剂。
2
周后复诊,偏头痛已止,精神振作,苔薄白,脉弦细,嘱改服乌梅丸,早晚各
1
丸,连服
1
个月巩固疗效。后伴同学门诊,称偏头痛一直未复发,期间虽经期末考试,也未头痛。
按语:张仲景创乌梅丸专治厥阴证,近人多用于治疗胆道蛔厥证,著名临床家叶心清首创用其止偏头痛,实属奇法,常常奏效。
本案寒重热轻,故
5
味热药用量为重,
2
味凉药用量为轻。附片有毒,必须炮制,为防炮制时的疏忽,附片应先煎半小时,其药效保持,但乌头碱之毒性大为降低;遵循古训,细辛不能过钱(用量
3g
以下),这是沈师组方的安全原则;川椒味麻,除云贵川数省外,口麻常难适应,重用川椒也别超过
2g.
经方的特点是药精量宏,配伍严谨,只要切中病机则奏效明显。沈师少用经方,认为时代变迁,环境改善,现代诸多方面与汉代很难相比,故经方应当改制发展,方能适应现有的病证。沈师
唯
一例外的就是遵师经验,将
“
乌梅丸
”
原方改制汤药,止头痛有奇效。
论:厥阴病者,立秋之后,病会加重,因燥金克木也。木气主升,春天当令,而金气主降,秋天当令,立秋之后,则升气减而降气加,所以金克木也,木气本升,厥而不升,又逢秋燥收敛当令,则木受克之,升气更弱,所以厥逆之病,会有加重感。一见四肢不温,即为厥逆。病为头痛者,阳厥不降,头上壅塞也。乌梅乃是治厥之神方,大多数医家,对厥逆之头痛与乌梅丸,认识还不够,所以医案中称临床家叶心清成为首创。
27
心悸——黄永凯医案
曹某,男,
47
岁,
2012
年
11
月
10
日初诊。阵发性心慌
1
个月,发作时自己数脉搏达
120
次
/
分钟左右
,每次发作时间
5~10
分钟,发作时立即到附近医院就诊,然而因为发作时间短,每次就诊时做心电图均正常。以前
1
周
1
次,每日晚间发作,最近因为应酬时饮酒,发作次数增加,每周基本在三四次,遂来就诊。嘱其入院做
24
小时动态心电图以确诊,因工作比较忙,拒绝入院。自述每日感觉非常疲劳,睡醒后仍感觉还要睡觉,每日昏昏沉沉犯困;自己感觉
有时候身体非常冷,有时候又非常热
,无论感觉冷还是热测体温均正常。
舌红
,苔腻偏黄,
脉弦滑沉取无力
。中医诊断:心悸(肝阳不足,湿热);饮食积滞。处方:细辛
3g
,桂枝
9g
,黄连
5g
,黄柏
9g
,当归
20g
,乌梅
9g
,附子
3g
,人参
9g
,干姜
5g
,苦参
15g
,丹参
12g
,陈皮
9g
,茯苓
15g
,醋三棱
15g
,广藿香
3g
,紫苏叶
3g
,焦麦芽
30g
,焦神曲
20g
。
7
剂,日
1
剂,开水冲后温服。
11
月
17
日二诊:疲乏和寒热往来症状消失,人较有精神,心慌发作
1
次,时间在
5
分钟之内,较未服药时候发作次数和时间均缩短,口干,舌红,苔腻偏黄,脉弦滑沉取无力。上方继服
7
剂,日
1
剂,开水冲后温服。
11
月
24
日三诊:心慌未发,自己恐再发作要求再服药以巩固,舌红,苔薄白,脉弦沉取稍差。继服上方
7
剂,日
1
剂,开水冲后温服。《经方临证实践录》
论:时冷时热,寒热往来,或忽寒忽热;此是厥证之寒热,阴盛则寒,阳厥则热。红为火升,苔黄为胃气不降。脉弦滑者,肝木不升,(尺滑)陷于寒水也(弦为木陷,(寸滑)滑为阳厥)。疾数者,阳厥上盛也,沉取无力,此为本气之虚寒。心悸者,木气主升,升而不能,则冲击为悸。轻则为悸,重则为奔豚。乌梅丸,清上温下,交济阴阳也。
厥热往复,本就是厥阴病之主症。阴阳互厥,则寒热往来,忽冷忽热。还是那跷跷板图。
28
心悸口臭——曹本贵医案
雷医生的老公诉:心悸
1
月余,伴口臭,既往有低血糖病史,喜抽烟、饮酒,舌根苔白腻,大便不成形,
脉沉细
。诊断:心悸
乌梅丸证药方:乌梅
3
、黑顺片
1
、细辛
2
、桂枝
2
干姜
1
、黄连
1
、黄柏
1
、人参
1
、当归
1
、红景天
1
、茯苓
2
、白术
1
×
10
剂,免煎颗粒
7.10
日得知心悸好转,无口臭大便不成型,舌淡苔白厚腻嘱上方取白术加苍术
1
、赤石脂
1
、山药
3
,
x10
剂,继续观察。《网摘》
41
风疹瘙痒——杨家茂医案
调和气血
—顽固药疹亦消
李某,女,
28
岁。患者因用“复方已酸孕酮”注射避孕后,皮肤泛发风疹瘙痒,曾经用过朴尔敏,葡萄糖酸钙,强地松及中药治疗,症状时轻时重,辗转年余,风疹加重局部糜烂。近来伴心烦而热,纳食不下,时腹自痛。舌淡苔薄
脉弦
。辨为药疹,虚实挟杂。曾有应用乌梅丸治疗蛔虫症所致荨麻疹经验,试用此方加炒白芍
15
克,每日
1
剂。三天后风疹已少,溃疡处结痂,再服
7
剂后诸症消失。嗣后行输卵管结扎术,至今未发。
按:药疹,古人又叫
“中药毒”,多认为系药热风毒入血而发,习用凉血解毒,发表疏风之剂。此例应用不效,转辗年余。乌梅丸乃厥阴主方,其中当归养血活血,芩连清热解毒,参桂姜补虚健脾,甘草解毒和调血分,乌梅收敛止痒,互相配合,果然有效。《当代医家论经方》
论:心烦而热,是心中疼热。时腹自痛,此是肝脾郁陷。此是厥逆,上热下寒。脉弦者,木陷之脉。为何发疹,血虚?乌梅丸治疹,此是何理?
42
牛皮癣——陈潮祖医案
李某,女,
29
岁。
1992
年
7
月
4
日以皮癣反复发作三年就诊。自述:
3
年前春夏之交,颈部两侧散发团片状红色痒疹,初未经意,约半个月后有钱币样癣斑形成,随之渐发渐多,延及四肢、胸腹,外用癣药水,内服凉血解毒、祛风除湿中草药,住院接受西药等治疗,百无一效。经人介绍,从数百里外,专程来求吾师诊治。观患者全身红色癣斑大如钱币,斑斑相连,体无完肤,舌润,散在绛红点。询知红斑处皮下隐隐有刺痒感而不甚,便溏纳减,
神疲心烦,审六脉沉细数
。诊断:皮癣。辨证:脾肾阳虚,湿热郁滞。治法:温阳益气,通络解毒。方药:乌梅丸。乌梅
30
克,黄柏
10
克,黄连
10
克,干姜
10
克,桂枝
10
克,人参
10
克,当归
10
克,川椒
3
克,细辛
5
克,附子
20
克(先煎
20
分钟)。上方水煎服,连服
1
周后,全身癣斑退尽。嘱继服
1
周,以防复发。至今已四年余,该患者病情从未复发。(《陈潮祖学术经验研究》)《经方直解》
43
牛皮癣——
欧阳卫权
医案
刘某,男性,
41
岁,
2008
年
4
月
14
日初诊。患牛皮癣
5
年。中西医药及民间偏方皆有试用,疗效欠佳,皮疹从未全消,初时冬重夏轻,后四季皆发,经介绍来诊。现头皮、躯干、四肢均散发暗红色浸润性斑块,上覆厚层灰白色鳞屑,皮疹色泽不鲜,呈污秽状,自感瘙痒。形体中等,皮肤干燥无光泽,平素较疲倦,
怕冷
,常饮食不慎即腹泻,泻时便臭,口干,晨起口苦,纳可。舌质偏暗,苔白,根黄厚,
脉沉细弦。
四诊合参,疲倦、怕冷、易腹泻,为里虚寒证;皮疹色红、口干苦、便臭,苔根黄厚,当有里湿热证;口苦、脉细弦,是半表半里少阳证;半表半里少阳而又见里虚寒证时,为半表半里之阴证,即厥阴证。故本病为寒热错杂、虚实夹杂之厥阴证,故予乌梅丸加减:乌梅
30g
,黄连
3g
,黄柏
10g
,熟附子
6g
,党参
10g
,当归
10g
,细辛
3g
,蜀椒
5g
,桂枝
5g
,干姜
5g
,荆芥
10g
,防风
10g
,生薏苡仁
30g
,蜂房
10g
,
7
剂。
二诊:药后精神疲倦好转,怕冷好转,躯干、四肢红斑颜色转淡,鳞屑变薄,瘙痒减轻。
方已中的,前方加土茯苓
45g
,守方续进
14
剂。
三诊:好转很多,自感精神明显好转,食辣一次,亦未见腹泻,口干苦减轻,苔根黄厚减。皮疹明显减轻,部分皮疹渐消,瘙痒基本消失。
此后守方加减,再服用
20
余剂,皮疹基本消退。
按:本案既见疲倦、怕冷、易腹泻等里虚寒证,又见皮疹色红、口干苦、便臭等里热实证,结合舌脉,考虑为半表半里之阴证,即厥阴证,故予乌梅丸加减治疗而显效。另民间有单用乌梅愈牛皮癣之经验,以乌梅去核水煎,浓缩成膏,每日服用,即见显效。民间单方偏方,经验可参。
《伤寒论六经辨证与方证新探:经方辨治皮肤病心法》
论:乌梅丸的皮肤病,可能是在本虚发厥的情况下,外感风寒也。阳厥不降,蒸泄皮毛,则窍开而汗出,如伤外寒,寒伤营血,即成此症。或外感风寒,表不能解,营热成癞,久汗阳泄,久成厥逆。
本案皮肤病,也是中西医加偏方,全都用了,皆是不愈。重点,无论什么病,一旦成厥,非乌梅丸不效。厥者,阴盛脏寒,而发厥逆,阴阳不交,寒热不调也。厥阴偏诸方,皆是厥逆之神方,无可替代。
80
下利
脐周痛
——李莹莹医案
张某,男,
72
岁,大便稀伴左
脐周痛
十余年。患者晨起即腹痛大便,大便略稀,一上午大便
3-4
次,不敢吃凉食,一吃大便次数就增多,平时全天左脐周疼痛不适。脾气急,无口干无口苦,无乏力,无肢冷,
脉双脉弦无力
,舌质暗红,苔黄。
患者多年大便质稀次数增多,伴腹痛,不敢吃凉食,为久利,属三阴病。
患者舌红苔黄,有上热,脾气大,属上热下寒,患者左关弦无力,排除柴胡桂枝干姜汤证。少阳无阴证,有阴即是厥阴病。故辨为厥阴病寒热错杂乌梅丸证。处以:
乌梅
20g
黄连
9g
黄柏
6g
当归
20g
党参
10g
吴茱萸
6g
细辛
3g
桂枝
6g
干姜
6g
附子
6g
乳香
6g
没药
6g
。
4
剂
4
剂后第一次复诊,患者自述饭量增加,手足冷较前减轻,特别是大便从凌晨
4
点多推迟到了
5
点半之后,大便质也没原来那么稀了,甚是高兴。
效不更方,上方继用
5
剂。后来患者带其婆婆来看感冒,问起说基本症状都消失了,饭量大了,体重增加了
5
斤。
《网摘》
81
急性胃肠炎——王占玺医案
梁某,病历
216378
号,女性,
48
岁,工人,
1981
年
4
月
1
日初诊。自前天夜间突然腹泻,身热,腹痛,两胁胀满,腹泻呈水样,次数无度,频频至甚,泻至今早最后有些粘样物,虽自服四环素亦毫无效果,自前晚至今早已两夜一天不愈,且逐渐怕冷,
手足厥冷
,恶心,心烦来诊。既往多年有高血压病(
180~200/100~120
毫米汞柱)史,且因高血压病提前退休。
查体:身体中等,面色黄萎,皮肤干燥,呈脱水外观。舌苔薄白,
脉象沉细而弱
,血压
120/90
毫米汞柱,
四肢发凉
。胸部:心肺未见异常。腹部:下凹而软,肝脾均未触及,但有全腹轻度压痛。大便常规:黄稀便、粘液(
++
),不消化食物残渣(一),红细胞
0-1
,白细胞
10-15
。综前证为厥阴下利、寒热夹杂、上热下寒,给子乌梅丸加减:
乌梅
12.0
克细辛
5.0
克干姜
10.0
克尾连
10.0
克当归
12.0
克附片
10.0
克蜀椒
10.0
克桂枝
10.0
克党参
15.0
克黄柏
10.0
克
.
每日煎服
1
剂,服用
1
剂后腹泻已止,手足厥冷、腹痛、恶心、心烦等症状消失,大便一日二次,遂查大便常规,红细胞及白细胞均转阴性。服用
2
剂后大便转为每天一次,血压
160/100
毫米汞柱,嘱将前方再服
2
剂为之善后,愈后两周随访未发。《伤寒论临床研究》
82
腹痛腹泻——胡希恕医案
索某,男性,
57
岁,初诊日期
1965
年
7
月
16
日。胃脘痛,
心下痞满
,腹痛腹泻
2
年余,西医诊断为过敏性结肠炎,长期服中西药物皆未见效,近服香砂六君子汤加减,诸症更加重。近
1
周来每日大便
2
~
3
次,质溏,伴见肠鸣、
头痛、口苦、咽干、思饮、四肢逆冷,
苔白腻,
脉沉弦细
。证属半表半里虚寒证,寒热交错,为乌梅丸的适应证,给予汤剂:乌梅
15
克,细辛
6
克,干姜
6
克,黄连
6
克,当归
6
克,制附片
10
克,蜀椒
10
克,桂枝
10
克,党参
10
克,黄柏
6
克。结果;上药服
6
剂,口苦减,四肢觉温,大便日
1~2
行。上药继服
14
剂,胃腹痛消除。《解读张仲景医学》《经方传真》《名医经方验案》
论:心下痞满,此为结热,是胃逆不降,因于四逆阳厥也。
83
腹痛腹泻——杨建华医案
王某,男,
39
岁,于
1989.
年
3
月
17
日就诊。
1
年来,因饮食不慎受凉,常发生腹痛,腹泻,一日二次至三次,肠鸣,有时便秘不畅,腹部不适,嗳气,纳差,自汗,多尿,乏力,舌苔薄白,
脉细弦
。粪便镜检基本正常,胃肠道
X
线检查,显示胃肠道运动加速,结肠袋形加深,张力增加,降结肠以下呈线样阴影,诊为肠道易激综合征。证属肝脾不调,虚实夹杂。治宜调和肝脾,泄热温阳。
处方以乌梅丸加减:乌梅
15g
,党参
10g
,细辛
1g
,桂枝
4g
,制附子
6g
,干姜
3g
,川椒
10
粒,姜黄连
4g
,盐黄柏
4g
,当归
6g
,薏苡仁
15g
,山楂
20g
,五味子
10g
,炙甘草
2g
,陈醋
30ml
,白蜜
10ml
(两味兑入煎好的药液中)。
水煎服,六剂后症状明显减轻,守方治疗
2
周后症状、体征完全消失,大便正常,为巩固疗效,防止复发,以前方改为丸剂,每丸
5g
,早晚服用。随访半年未复发。
《经方验案评析》
84
腿疼腹泻——姜宗瑞医案
患者男,
25
岁,体瘦,面青白,否质正常,
脉象右寸关弦,稍有滑,尺脉长,左手寸关沉细,尺脉沉弱
。自述打球后左小腿疼痛,大便干,二三日一行,但是平时稍食冷就会腹泻,有乙肝小三阳。处方:乌梅
40
克,干姜
10
克,太子参
15
,甘草
15
克,黄连
10
克,黄柏
10
克,川椒
5
克,当归
15
克,细辛
10
克,附子
5
克,柴胡
10
克,枳壳炒
5
克,赤芍
10
克,山药
15
克,防风
5
克。这个患者有一个特殊的情况,服药后一个星期内,脸上猛起痤疮,迅速地起来之后又迅速地消下去,经历了这样一个过程。这是在这个医案里比较特殊的一点。后来根据他的症状就把方子转成当归四逆汤合附子理中汤来调理,最后收工。服用乌梅丸之后为什么会出现痤疮速长速消的过程,我当时没有多想。《经方杂谈》
85
泄泻——古英医案
李某,男,
54
岁,西兰村人。首诊:
2016
年
4
月
11
日。主诉:泄泻半月余。脉证:患者半月前自感无明显诱因每日大便七八次,有时
10
余次,为黄色稀便,腹痛不堪,稍感腹胀,口干,化验粪便未见异常,服用诺氟沙星胶囊、蒙脱石散剂,其女为中医师,给服中药健脾利湿、收涩类,未见明显疗效。现舌淡苔白少津,
脉沉细弦
。方证:乌梅汤加味。处方:乌梅
10g
、细辛
3g
、干姜
5g
、黄连
4g
、当归
9g
、附子(去皮,炮)
5g
、蜀椒
5g
、桂枝
6g
、人参
6g
、黄柏
10g
、诃子
10g
、石榴皮
10g
。
4
剂,水煎服,每日
1
剂,分早晚两次服。
一周后,患者女儿告知患者
4
剂药尽病已愈。《门氏中医经方传承实录》
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