《伤寒论》中有三处提到瘙痒,机理各不相同。一为“以其不能得小汗”;二为“迟为无阳,不能作汗”;三为“无汗……以久虚故”,证机各异,但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论:《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。
第一处是《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”
李心机《伤寒论通释》解释为:太阳伤寒八九日,表邪将解,本当以小发汗之法,一疏即解。却失于发汗。病有向愈之机,而未顺势发泄,阳气怫郁在表。表邪欲解而不得,肌肤欲通而未通,邪扰肌肤,故痒。正邪交争已八九日之久,邪气微,正气也不盛。过汗则伤正,不汗则不能开启腠理、予邪以出路,治疗以桂枝麻黄各半汤小发其汗。验之临床,确有佳效。
笔者数年前以经方治疗皮肤病,曾治一七八岁男童,皮肤瘙痒数月,无疹,无余症,试开两服桂枝麻黄各半汤,隔数日,路遇其家人,言一剂即效,两剂瘙痒除。
第二处是“脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者瘥迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。”
见于《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷三辨太阳病脉证并治下篇》,在该篇中紧随《伤寒论》第23条之后。两条相邻,均有“面赤身痒”,而证机却迥然不同。
关键在于脉象,23条脉是浮紧的,后来“脉微缓者,为欲愈”意为脉由浮紧变得略微缓和。而本条却是“脉浮而迟”。脉浮与脉迟并见之论还有一处,《伤寒论》第225条:“脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。”其“下利清谷”、“里寒”“(脉)迟”已经到了用四逆汤的程度,“表热”、“脉浮”只能是虚阳外越。反观此处之“脉浮而迟”、“面赤身痒”也可能是里阳虚甚、虚阳浮越于外,而不是肌表阳气怫郁。
此处之“不能作汗,其身必痒”,原因是“无阳”,即里阳虚,无力“加于阴”而作汗,浮阳扰动肌肤而痒。治疗时既要着眼于“汗”,更要注意到“无阳”,麻黄附子剂较为合拍。
笔者曾治疗一位慢性荨麻疹患者,脉象虽未体会到“浮而迟”,但证机却确为里阳虚寒,处以麻黄汤合麻黄附子细辛汤,患者得汗而愈。
需要指出的是此条不见于目前通行的《伤寒论》条文,录有“辨脉法”的版本在“辨脉法”中录有此条。这提示我们学习《伤寒论》时需要多个版本互参,有很多有价值的条文及字词在经过漫长的传承,及多次辑复后,会有所脱落、或杂陈于不重要的条文之间,但这些却可能正是临证之箴言。在谢观的《中国医学大词典》解释“痒”时收录了此条之“(脉)迟为无阳,不能作汗,其身必痒”。《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》中也录有此条,“经所谓脉浮而迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒……皆阳虚而无汗者也。”
第三处是《伤寒论》第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”
对于“身如虫行皮中状”为瘙痒之意,并无异议。而对于“久虚”则见解多有不同。有认为阳明反无汗是因为阴津久虚、作汗无源、邪热欲解而无从疏解故痒。
如《聂氏伤寒学》在此条后言“今反无汗,乃其人久虚,津血均亏,无以作汗”,治疗“当取益气生津,以充汗源,宣透郁热,以清阳明之法。”方取白虎加人参汤、栀子豉汤化裁,也有选用竹叶石膏汤与桂枝二越婢一汤加减的,思路大致相同。
而另外一些学者将“久虚”理解为阳气虚,作汗无力。如上文引过的《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》认为:“阳明病反无汗,其身如虫行皮中之状……阳虚而无汗者也。”选方亦截然不同,《太平圣惠方》此条后出方,“宜术附汤”。组成为:甘草(炒)二两,白术四两,附子(炮)一两半,方后明言“此药暖肌补中,助阳气。”
对于《伤寒论》第196条“久虚”的认识不同,选方不同,为我们临证选方拓宽了思路,而对于本条痒的核心机理的认识却没有分歧,即“无汗……久虚故。”《素问·阴阳别论》中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”,无阴、无阳均不能作汗。广而言之,“久虚”可能是阴虚或阳虚,也可能是阴阳两虚,也可能是气虚、津亏,或气阴两亏。无论是什么不足,都可以导致“无汗”而“痒”,临证宜“机圆法活”,总以酿汗为要。
综上所述,《伤寒论》中论痒三条,一条讲肌腠不通而不得小汗,阳气怫郁在表故痒;一条讲阳虚较甚不能作汗,浮阳外扰肌肤而痒;一条讲久虚酿汗无力或无源,肌肤不得由汗而通却欲通,故痒。《内经》有言“知其要者,一言而终”,《伤寒论》中论瘙痒,“其要”即为“不得汗”,治疗目标则为“汗出而解”。
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