李元馨《调胃承气汤湿温救误案》

作者/黄沛林

笔者1965年有幸随李元馨（1893-1982，赣东四大名医之一）老师临床学习,现仅将李老救治“肠伤寒”一案追记如下,并提出讨论。

方某某,女,41岁,船民。十天前因高热不退,曾在某医院内科住院治疗,肥达氏反应:01:320,HI:320,甲1:80,乙l,32。诊为“肠伤寒”,用氯霉素治疗热退后,患者因家务繁忙,自动出院,出院后自行中断服药,三天后再次发热,而来中医院诊治,门诊于1965年9月30日以“湿温”收入住院。

现症发热恶寒,汗出不彻,面色暗黄,精神疲乏,表情淡漠,不欲言语,脘腹胀满,食欲不振,身体重困,口泛清涎,渴喜热饮,大便稀澹,苔薄白而腻,脉濡稍数。体检:体温40℃,呼吸24次/分,脉搏88次/分;.血压120/80毫米汞柱。两肺呼吸音稍粗,腹平软,有轻度压痛,肝大肋下2厘米,脾大肋下3厘米。血检:白细胞4000/立方毫米,中性64%,淋巴36%。尿检:蛋白(士),白细胞2-4。诊为“肠伤寒”。证属湿温病之湿重于热者。治法清热除湿,芳化淡渗。

药用:杏仁9克,白蔻仁4.5克,苡仁15克,滑石9克,竹叶9克,半夏9克,厚朴9克,银花9克,藿香9克,茯苓9克,4剂,每日l剂,水煎两次服。

10月4日仍高热不退,体温40.2℃,腹部灼热,渴喜冷饮,头痛较剧,大便结,小便赤,苔黄腻,舌尖红,舌体颤动,脉滑数。证属湿郁化热,热多湿少。治法清热为主,佐以化湿。

药用:银花9克,连翘9克,竹叶9克,芦根15克,黄连4.5克,黄芩9克,桅子9克,滑石9克,泽泻9克,苡仁15克,甘草3克。

4剂,4日服完。病情有进无退,至10月7日凌晨1点,患者突然谵妄狂躁,两眼直视,全身蒸蒸汗出,舌红苔少,脉沉伏。疑为内闭外脱,急处参附龙牡汤以固脱,加安宫牛黄丸以开窍,后又用清营汤加安宫牛黄丸均不效,两日来躁动不安,时欲坐起,寻衣摸床,摄空理线。当此补不能补,攻不敢攻,清之无效,真可谓束手无策之际。

乃于10月9日请李老诊治,处方:大黄9克,芒硝6克,甘草6克。我等莫不惊疑,以“湿温忌下”,又肠伤寒后期下之是否穿孔?然药进一剂,泻下臭秽稀便两次,小便亦解,患者神清躁定,对答自然,且思饮食,舌红绛,脉滑而实。体温降至37.5℃,后用清热益气养阴之剂调理两周痊愈出院,出院后未再复发。

李老为何用调胃承气汤?李老谓《伤寒论》早有明训,此例身热,汗自出,正如《伤寒论》182条:“问日:阳明病外证云何?答日:身热汗自出,不恶寒,反恶热也。”如见鬼状,不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,恰似《伤寒论》212条:“伤寒若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发热,潮热不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发热谵语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。”

李老不用大承气汤,而用调胃承气汤,因无痞满。证属热邪传入阳明之腑,热盛伤津,肠中燥热内结,大便不通,热邪沿胃络上通于心,而致心神失守,谵妄狂躁。大黄、芒硝引热下行,此即上病下取,釜底抽薪之法。

与热入心营,内陷心包不同,故清营汤、安宫牛黄丸不效。又自汗出非脱证,《伤寒论》213条:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞭,鞭则谵语,小承气汤主之。”因汗出蒸蒸谵语狂躁属胃家实,故不需参附龙牡汤固脱。

从此例治疗可以知道《伤寒论》阳明燥结一证一法,亦可用于湿温病中。勿以舌红概作营分、神昏概为内陷心包、汗出即谓之脱证,宜全面辨证方能无误。