导读：《伤寒论》云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”此例慢性胃炎乃因水饮内停心下所致，以五苓散作汤剂而效。（编辑/千诚）
水痞案
作者/王志斌
患者余某，女，59岁。2020.9.17.初诊。
自述有胃病史多年，经常间断服药治疗。近一年多来，纳食明显减少，进食稍多则觉胃脘胀满堵闷不舒，嗳气，以致不敢进食。但不进食时又觉胃脘部有明显空虚感。脐周时觉悸动，时有肠鸣，胸闷气短，心慌心跳，体倦乏力。大便有时为正常大便，有时先干后溏，有时大便中夹有未消化食物残渣、菜叶，常2-3天一行，排便无力。睡眠尚可，时觉口苦，目干涩，手足凉，怕冷。面容体型消瘦明显，面黄而晦暗。身高1.50m，体重仅65斤。由于患者消瘦明显，食量明显下降，且进食后胃脘胀满堵闷症状尤为突出，患者于半年前曾住院治疗。其出院诊断结果为：1.糜烂性胃炎；2.结直肠多发息肉APC；3.桥本甲状腺炎。
患者述住院前后，曾屡服相关西药和中药，皆无明显改善。查其曾用中药处方有半夏泻心汤加减、参苓白术散加减、四逆散、香砂六君子汤加减等。乍看方药尚属对证，可为什么没有疗效呢？
乃以手按患者心下，按之痞硬而疼，以手冲击胃脘部后有明显水声。乃问患者是否喜欢饮水？饮水后有什么感觉？患者述非常惧怕饮水，饮水后胃脘堵闷胀满感更为明显，也不喜欢喝粥，喝粥后感觉胃脘部如装一兜水样难受，且感觉粥到胃后自动分为上下两层，米在下，水在上，胃脘部堵闷胀满非常难受。
问其小便是否顺畅？尿量多少？尿流粗细？排尿是否有力？患者述小便很难，排尿无力，尿量少，尿流细且有中断，根本听不到排尿声。患者自嘲其排小便之窘况尤如前列腺肥大男士。舌紫暗有齿印，苔黄厚腻。脉弦细。
综观脉证，此患者当属痞证无疑。但此痞当以水痞为主。伤寒论云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”（156）心下痞之证，很容易考虑用泻心汤类的方子，但服后痞不解除，则应考虑定有他因。细审其症状，其人心下痞，饮水和喝粥后痞满堵闷明显加重，腹部有水声，小便无力排尿不畅、尿流细且有中断表现，可知此痞绝非泻心汤之痞，乃三焦气化不利，水饮内停心下所致。气化失司，水饮内停，故小便不利；水饮内停而不化，水气上犯，逆阻中焦脾胃升降之机，故见心下痞。其痞之成因为水，故可称'水痞'，治不必泻心汤消痞，当化气行水，水邪祛则痞自消。乃投五苓散：茯苓30g，猪苓15g，泽泻30g，炒苍白术各15g ，桂枝10g。5剂，水煎服。
2020.9.23.二诊：上方服后诸症明显好转。胃脘部水声、肠鸣消失，精神好转，口苦缓解。少量饮水后胃脘难受感明显减轻，故口渴时也敢饮水数口。胃脘痞闷堵塞不舒减轻，大便已成形，大便未出现未消化食物残渣菜叶等，已能排出矢气，胃脘部空虚感明显好转。排大便小便时较前有力。目干涩减轻。仍纳食稍差，手足凉。舌紫暗有齿印，苔黄厚腻。脉弦细。上方续服5剂。
2020.9.29.三诊：上方服后肠鸣消失，大便已成形，大便中未再出现未消化之食物残渣，心慌心跳缓解。胃脘堵闷胀满明显好转，少量饮水喝粥后已能耐受。二便较前稍有力，已能听到排尿声。现主要症状为稍事活动后胸闷气短，进食较多时稍觉腹胀不舒，平卧时腹胀缓解。上楼时喜用手托腹部方较舒。仍觉心下空虚不舒，无明显饥饿感。仍不欲过多饮水。自服黄芪颗粒后气短好转。舌紫暗有齿印，苔黄腻。脉弦。此乃脾胃虚弱，中气下陷。转方用补中益气加减。
后经过数次治疗，胃脘痞闷胀满缓解，二便正常，体重增加至77斤。
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