腹痛，发狂，结胸——大陷胸汤

１５大结胸——刑锡波医案

　　吕某，女，29岁，家庭妇女。病史：因患传染性肝炎住院治疗，10日后自觉胸膈膨闷，叩之呈实音，气短不足以息，不咳不渴，食欲稍差，舌润多津，而脉寸部沉郁。医生认为有水饮停蓄胸腔，因令胸透，透视后为胸腔积液，拟以大陷胸汤泻胸水，而疏膨闷。辨证：热邪内陷，水邪停潴。治法：清热解毒，驱逐水饮。处方：茯苓15克，瓜蒌仁15克，葶苈子12克，大黄10克，甘遂面1.5克（冲服）。

　　注：甘遂面宜早晨空腹时服，因该药对胃刺激性颇强，如食后服之，不但效果不好，有时可能引起呕吐。

　　服药后15分钟，胃脘隐隐刺痛，恶心欲呕，20分钟后腹中阵痛，辘辘作声，40分钟后开始水泻，3小时内约计泻水1800毫升。胸膈顿觉轻松，气亦不短，饮食觉快。嗣后每隔2日服大陷胸汤1次，连服3剂，胸膈胀满消失，呼吸正常，食欲恢复，再胸透胸部积水已不明显。

　　按：大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三药组成，其主要功用宣胸清热泻水。甘遂为泻水逐饮之峻药，尤善于泻胸腹之积水；大黄、芒硝泻热荡实，软坚破结，三药为泻热逐水之峻剂，可使大量水液从大便泻下。凡邪热内陷，胸腹有积水者均可应用。但因甘遂有毒，泻下峻猛，凡素有胃病者，服之往往作呕，故应注意中病即止。临床体会以送服药面为佳。大陷胸汤，不但治胸膈湿痰停滞有效，而用之治胸腔积液效果尤为显著。《邢锡波医案集》

论：本案更像突出甘遂能泻水一样。

１６大结胸证

王某，男，32岁，住院号0372，患者于1983年7月14日因脘腹胀痛，三日无大便急诊入院。其人素肥，冬夏皆饮冷水，微嗽多痰，常吐涎沫。十日前患感冒，经用西药汗出热退后，继觉胸膈痞满、大便不畅、头眩，不思食。某医投泻药一剂（药物不详），泻下稀水样便十余次，诸证不减。患者呈急性病容，表情极度痛苦。头微汗出，晡时潮热，神志清楚。心下少腹硬满疼痛，拒按，手不可近。心烦不安。舌燥苔黄腻。喜冷饮，水入即吐。寸脉浮，关脉沉紧。不恶寒，微热（37.3℃），呼吸与转侧胁下无刺痛。辨证分析：患者心下至少腹时硬满疼痛、拒按，手不可近，且三日无大便亦无矢气，是有形之邪在里，腑气不通；舌燥、苔黄，心烦、喜冷饮，说明有里热；多痰、吐涎沫，头眩、胸闷，水入即吐，脉沉，是水饮为患。《伤寒论》曰：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”据此，本证应为大结胸证，拟大陷胸汤泻热逐水：甘遂（醋炒）3克、大黄12克、芒硝9克，煎服。药后，果得快利十余次，泻下皆稀水与冻胶样便，诸症悉减。按前方更投一剂，嘱其分四次缓服（日进一服）。十日后，诸证皆除，唯右下腹按之尚痛，有软包块若鸡子大。继投薏苡附子败酱散一料，出院将息，经月而愈，未复发。（《内蒙古中医药》1984年1期48页）《经方研习》

论：泻下药有很多，泻结胸之水，还是甘遂第一。其它的泻药，对于结胸，没有效果，案７投大承气都不行，其与陷胸汤就一味甘遂之别。

１７结胸

　　一人从胸下至腹满闷如石板压。陈东发之叔用大陷胸汤一剂治愈。（《函讯》）《伤寒论方证医案选》

论：水停于胸，甲木痞结，所以胸满闷如石板压，水泻木疏，所以一剂而愈。

１８发狂

素某姓少妇病狂四载，延余至，病者卧床上，甫就诊，突被反手相掣，口出妄言。出谓其夫曰：脉虽未得，而劫夺之际，已领料其病情。讯其目珠之赤，盖已三年。每发不必有因，唯自禁食，登高歌哭，厉声叫喊，昼夜无眠，人莫能制，诸药罔效。其发一月，十日不已，已则如平人，惟食饮逾常，潮信衍期耳。为用大陷胸方，大黄一两、芒硝、甘遂各三钱、加甘草钱许，服剂须臾，吐泻交作，次日犹能起居。然静而可诊，两脉皆坚锐而数，按有胃气，因忆《内经》无过犯之旨，易以小剂，调胃承气继之。再泻十余行，口渴思饮，进稀粥碗余，熟睡一昼夜，起坐不支，然后以开窍利痰兼安抚药调养月余，最后以补心丸，归脾丸间用，两月寻愈。询其前事，如梦初觉。《医述》《名医经方验案》

１９腹痛（慢性胃炎急性发作）——刘含堂医案

胡某某，男，42岁，工人。2005年5月6日初诊。有5年之久的慢性胃炎病史，平时无明显症状，偶有急性发作，或痛或胀，每以西药控制。5天前与朋友在一起饮酒，第二天就出现胃脘灼痛，急到临近诊所，服用西药3天，但未能制止疼痛，且疼痛愈来愈重，向下腹部蔓延。现症：胃脘、脐周及少腹皆硬痛，拒按，已4天未大便。舌红，苔黄厚，脉沉弦有力。诊为腹痛（慢性胃炎急性发作），辨为大结胸证。治宜峻剂泻热逐痰通便。用大陷胸汤，吸取北京海淀区医院外科急腹症小组用药经验，改汤为散，即“321峻剂'：甘遂0.9克，大黄0.6克，芒硝0.3克。三药混合，于空腹开水冲服。仅服1次，约2小时左右开始排便，其中痰涎、燥屎先后排出，腹部顿舒，从胃脘至少腹硬痛症状全部消失。改拟六君子汤加减以善后调理。

　　按：本例原有慢性胃炎，此次发作因饮酒、恣食肥腻，以致生热蕴痰，胃中痰热结聚，且热邪又与肠中燥屎相搏结，形成了从胃脘至少腹的硬痛拒按，是即大结胸证。《伤寒论》137条载：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。患者的大结胸证虽非太阳病汗下之后形成，但其证型与临床表现是与本条相符的，故投大陷胸汤而获显效。大陷胸汤即调胃承气汤去甘草加甘遂，甘遂攻痰饮、通结聚大黄苦寒以泻里热，与芒硝之咸寒配合以攻肠中燥屎。

　　胃溃疡合并穿孔：北京海淀医院报道用本方治疗胃溃疡合并穿孔者23例，服药5~7天均获痊愈。（北京市海淀医院外科急腹症小组.甘遂硝黄散在外科急腹症中的应用.中草药通讯，1979，（9）：35）《经方治病经验录》