阳明十六
太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。
葛根四两 芍药二两 生姜三两,切 甘草二两,炙 桂枝二两,去皮 大枣十二枚,擘
上六味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
阳明经行身之前,自头下膈而走足,太阳经行身之后,自头下项循背而走足。太阳经病,头痛项强而已,不至几几。缘太阳表病不解,郁遏阳明经腑之气,不得顺降,逆冲胸膈。背者,胸之府也,胸膈胀满,则项背壅阻,愈格太阳下行之路,故几几不柔。葛根泻阳明之经气,降逆而达郁也。
1 阳明经病,统于太阳之论。转载,阳明篇开头:
一,阳明以戊土化气于燥金,阳明者,胃之经,胃者,阳明之腑。阳明病,有经有腑,经主传输而腑主受盛。病在太阳之经,若胃阳非旺,则二日阳明,三日少阳,六日经尽汗解,不入阳明之腑。此总统于太阳一经,不论二三四日,俱系桂枝、麻黄之证。
阳明十三,阳明病,脉迟(此是缓义),汗出多,微恶寒者,表未解也,可以汗,宜桂枝汤。
阳明十四,阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
阳明十五,太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。
阳明十三与十四,提纲开头言阳明病,阳明病用麻黄汤与桂枝汤者,就是说明阳明经病,统于太阳之义。所以用桂枝汤与麻黄汤,阳明经病,治其太阳,太阳表解,则阳明病也解。此也适用六经,六经病,不入脏腑,总统于太阳一经,不论二三四日,俱系桂枝、麻黄之证。
阳明十六,太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。
阳明十七,太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。
阳明十六与十七,提纲开头言太阳病,太阳病用桂枝加葛根汤、葛根汤,就是说太阳病,内传阳明之义。太阳经病,会传阳明。太阳病者,有中风与伤寒之别,而阳明病者,有经病与腑病之别。内传阳明,所以言太阳病,项强几几者,阳明经病,而腑不病。
这是两种开头方式,都是二阳合病,都未入腑,都统于太阳经。一为阳明病而治其太阳,此是阳明经病统于太阳的意思。二为太阳病传于阳明,太阳病有中风与伤寒之别,中风者桂枝加葛根,伤寒者葛根汤。阳明病者,有经病腑病之别。项强几几,经病而腑不病,经治得当,则腑证不生,在太阳风寒,传经传腑之义。
这五条提纲,如同大青龙汤证。伤寒反有汗,中风反无汗,重用麻黄,发表泄里。
附:阳明八十二,阳明病,小柴胡汤主之。
阳明八十三,阳明病,可与小柴胡汤。此是少阳病,而阳明受之,所以言阳明病。
少阴四十一,少阴病,黄连阿胶汤主之。
少阴四十二,少阴病,宜大承气汤。
少阴四十三,少阴病,宜大承气汤。此是阳明病实,伤及手少阴,所以言少阴病。
2 太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。(解提纲)
太阳病者,经阳伤寒也。项背强几几者,此是太阳表病,经气上逆,郁其阳明经腑之气,不得顺降,逆冲胸膈。背者,胸之腑也,胸膈胀满,则项背壅阻,愈格太阳下行之路,故几几不柔。葛根泻阳明之经气,降逆而达郁也。伤寒传经,二日阳明,项背强几几者,阳明经气之逆也。
“反”汗出、恶风者,这个“反”字,是什么意思?开头为太阳病,为何后面要加这个“反”字。这个“反”字的意思,是太阳病中风的意思。太阳病者,有中风与伤寒之别,有桂枝汤与麻黄汤之别。反汗出恶风者,此是中风,而非伤寒,用桂枝汤解太阳之风,项背强几几者,此是阳明经气之逆,加葛根降逆而达郁。
另外,这个“反”字,还有一层意思,就是阳明经病,区别于阳明腑证。阳明三,阳明病外证,身热汗自出,不恶寒,反恶热。此反汗出恶风,不恶热,是病在而不在腑也。
3 阳明十六,太阳病,项背强几几,反汗出、恶风者,桂枝加葛根汤主之。
阳明十七,太阳病,项背强几几,无汗恶风者,葛根汤主之。
太阳病,有中风与伤寒之别,所以太阳中风传阳明,则用桂枝加葛根汤,太阳伤寒传阳明,则用葛根汤之别。(太阳病中风,阳明经气郁)太阳病伤寒,阳明经气郁。区别在有汗与无汗。而两条提纲,都言恶风,该怎么理解。把阳明十七之恶风者,当作麻黄汤的恶寒就行了。阳明十六的恶风,当作中风的恶风理解就行了。风泄汗出,卫阳失敛,所以恶风。从表寒不解,凝涩不去理解,就是恶寒,风寒互文之义,至于细理,读桂枝汤提纲。
风寒互文,是古代对风寒,通用的表达方式。无汗恶风,就是恶寒。汗出恶风者,是卫气恶风。风就是寒,寒就是风。春时风来而冬寒去,秋时风来而冬寒来,也就是寒去与寒来,都是以风的形式来去。
李某某,女,37岁,1975年就诊。患荨麻疹数年,每日必发,疹出如粟,逢汗出遇风时加重,病发则全身肌腠不舒。经多种方法治疗,效果始终未能满意,虽为小疾,但病情发作时瘙痒难忍,心中作烦,颇影响工作与休息辨证:肌腠疏泄,玄府不固,风邪侵入肌肤,又善行而数变,故窜之毛窍瘙痒难忍,阳气外泄,故又汗出恶风经气不舒。方用桂枝加葛根汤再加防风15克。共服20余剂,基本告愈。(封万富.临床中学习“伤寒论”的点滴体会江苏医学(中医分册).1979,(4):44)《名医经方验案》
论:荨麻疹者,表寒不解,营郁血热,所以生疹,风泄卫气,皮毛窍开而汗出,所以腠理疏泄,玄腑不固。瘙痒者,此是泄风也,此是桂枝汤证。一日不解,则二日阳明,阳明经郁,可以加葛根汤。
太阳病一日不解,之后二三四日,不入脏腑,不见少阳寒热,俱可加葛根,外能解肌,内能降逆。
患者,女,53岁。双手麻木僵硬,伴面部发紧肿胀2年余。诊断为系统性硬化症。现双手硬肿不适,面部肿胀发紧,恶风恶寒,自觉舌发麻,口黏腻,自觉饮食无味,全身各处肌肉酸胀,汗多,乏力,夜寐一般,大便偏干,小便正常。雷诺征(+),舌黯红,苔白腻,脉滑。中医诊断为皮痹(气虚寒湿阻络),治当补气运脾,祛风除湿。方用桂枝加葛根汤加减,具体用药:桂枝15g,白芍30g,葛根30g,羌活15g,黄芪20g,白术15g,丝瓜络10g,炒薏苡仁15g,路路通10g,白芥子6g,鬼箭羽10g,莪术10g,穿山甲(先下)10g,桔梗10g,甘草6g。患者服药1周后,诉面部发紧肿胀减轻,舌麻、口黏腻感减轻,食欲改善,全身不适、乏力明显改善,雷诺征(+),口眼干涩,喉间有痰,易咳色黄,大便正常。于上方加全瓜蒌30g、胆南星10g、女贞子15g,芍药改15g,葛根改20g,黄芪改15g。患者诉服上方2周后,面部肿胀发紧、口舌麻木症状明显减轻,雷诺现象明显改善,无咳嗽咳痰,近期皮肤皱裂,口干明显。舌红,苔薄白,脉弦细。正值干燥冬季,又久服祛风温燥之品,伤及体内津液,故于上方减胆南星、全瓜蒌、羌活、炒薏苡仁,加当归15g、生地黄20g、佛手10g,白芍改30g。患者服药后7天,皮肤皱裂、口干症状逐渐改善,口面部紧绷感基本不明显,全身恶风怕冷也明显好转,食欲可。《经方治痹》
论:肌肉酸胀,此是表寒不解而外束之象,经气上逆,所以面肿。营郁疏泄,所以汗多,卫气疏泄而失藏,肌肉失养,所以乏力。皆是表证,解表则愈。病非一日,所以加葛根,双解表里。
这是典型的太阳伤寒证。太阳十九,体疼,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。此体疼者,就是经络伤寒而收缩之义,寒性收缩,所以脉紧。这种病主要以大剂量的表药为主,活血化瘀与通经通络药少用或不用,这是伤寒病,“寒”为关键,以生姜,桂枝,芍药,麻黄,葛根之药为主。
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