第20210907期
大承气汤治疗疑似肠梗阻腹痛
作者/郑凯文 翼方院中医诊疗所(印度尼西亚- 巴淡岛)
半夜12点接到患者女儿的电话。她惊慌失措地说她父亲从傍晚开始出现上腹部疼痛,痛势逐渐加剧。现在疼痛激烈,伴有四肢失去知觉,欲吐不得吐。我急忙赶往患者住家。到其家中,见患者在床上打滚呻吟,痛苦不堪,持续用手拍打上腹部。当下我即问起患者病史。患者有高血压及高血糖史,疼痛发作前患者仅喝粥,做完拉筋动作后上腹部开始疼痛。患者说双手往上伸起时,则听到胃脘部传出咔他一声,后即发生抽痛,自觉胃部灼热。患者面色苍白,双手手指头发冷,不致双手厥冷,他频频拍打胃脘部,我即问拍打后是否好些?患者说没有好转。患者女儿在旁告知拍打上腹部是他父亲的习惯。患者有试着排便,但仅排出少量粪便,恶心欲吐不得,服用姜汤后仍然不舒服。 查体:患者形体中等,身体温;腹部胀满,叩之如鼓,心下部无压痛,无胸胁苦满,脐上有压痛感及硬块;舌暗红苔白腻,脉弦有力。当时怀疑可能是肠梗阻。我当晚无法确诊为何病。于是,按照体征给予枳实芍药散颗粒:枳实30g,白芍30g,服法:每次5克冲服,隔半小时服用一次,并施针于足三里、内关、合谷、三阴交、百会穴。服药及施针后,疼痛稍微减轻,我即回去。嘱咐家属若疼痛复发,必须入院。 2021年8月15日,上午9点患者女儿来电说父亲昨晚疼痛稍微好转,后再复发。因害怕新冠肺炎,父亲不肯入院治疗。现在父亲腹部依然感到胀痛,全身发热,头痛,不得进食,大便不通,舌暗红苔变黄腻。我即想起“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”回顾患者昨晚脉腹诊,即决定给予大承气汤汤剂:生大黄15g,芒硝8g,厚朴10g,枳实10g,2剂,煮法:以水800ml先煮枳实、厚朴30分钟,再加入生大黄、芒硝煮取10分钟,服法:少许服用,以利为度。 2021年8月15日,中午1点来电告知患者服药后1小时,开始腹泻,量不多,上腹部胀痛略减,头晕,身热已退。故当吩咐继续服用。下午5点多,患者服药后泻下大量粪便,上腹部疼痛顿消,略有胀满感,没有食欲,舌淡嫩苔白黄腻厚(染苔),继吩咐少量服用,得利即止。 2021年8月16日,随访患者,得知上腹部胀痛、头晕已无,精神特好。舌苔渐渐转薄腻,吩咐继续服用枳实芍药散颗粒善后。服法:一天3次,每次3克。医嘱:服用粥类等容易消化的食物,不可过饱。大承气汤是一张古代的急救方,为泻下峻剂。历来经方家谆谆告诫,用本方须谨慎,不当用而用,当用而不用,皆可酿成大祸。那么什么情况下用这首方?最近我在阅读《经方实验录》书中就有那么一段话“若求大承气汤之全部症状,当为:一、大便不行,腹痛拒按,此以胃中有燥屎故也。二、阙上痛,《内经》以阙上属喉间病,此概以气绝言之,若阳明燥气上冲及脑,则阙上必痛,其不甚者则但胀耳。三、右髀有筋牵扯,右膝外旁痛,此为吾师所独验而得之者。四、脉洪大而实,然亦有迟者。五、日晡潮热。他若舌苔黄燥厚腻,大渴引冷,当在应有之例。”《内外方义》:“仲景用大承气汤处有二十五证,证虽各异,法即下泄也。用法虽多,不外大满、大热、大实、其脉沉滑而实者,用之无不当矣。”但是在急下的情况,莫等到大满、大热、大实等具备。仲景所谓急下的情况为“目中不了了,睛不和”,“腹满不减,减不足言”,“发热汗多者”,“发汗后,腹满痛者”,“口燥咽干者”,“自利清水,色纯青,心下必痛”等。在以上情况之下,仲景曰“急下之”。文中也有云“当下之”,这可能是抄写时把急写生当。虽是急下,且不言主之。这也告诉我们得按照当时情况选方。治疗急腹痛的方剂《金匮要略》中颇多,有大柴胡汤、大建中汤、乌头桂枝汤、附子粳米汤等。上方均不适应欲此患者,我据《金匮要略》:“…腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。”给予枳实芍药散,服药及施针后稍微好些,而再复发。患者虽然不断说上腹部疼痛,但触之心下部柔软无压痛,反而脐上有压痛及硬快。据《伤寒》:“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。”给予大承气汤,下后患者腹痛顿解。应用大承气汤,服法是一个很重要的环节,我们得抓“以利为度”,仲景在《伤寒论》中陆续提醒“得下,余勿服”,“得下止服”,“若一服利,则止后服”。这就是经方可贵之处,仲景不仅强调病脉证,每首方后又附上服用的方法及服药后等反应。这也体现出经方的真实感。我们临床所面对的都是活生生有感情的人,光谈方证相应是不够的!不能忽略患者的身心灵。我们必须顾虑患者感受,能告知病患服药后会出现什么反应,这是也是一种心理安慰。我曾经阅读过黄煌老师所撰写的《经方的魅力》,书中有一段文章是关于“名中医的职业特征”,这里头黄老师谈到名中医必须扮演几个角色,其中一个就有中国式的“牧师”,对病人进行心理疏导;“民俗师”,如饮食习惯、起居习惯,这些东西都会影响到患者的心理。这其实就是建立好医患关系的一种方法。例如,这个病案,倘若患者不信任于我,便可请其他医生。因为患者对我的信任,我便从患者身上学到应用大承气汤。我十分感谢这位患者。徐灵胎在《洄溪医案· 瘀留经络》中的一句话:“我方欲谢子耳。凡病者须尽我之技而后奏攻,令人必欲一剂见效,三剂不验,则易他医,子独始终相信,我之知己也,能不感乎?”通过这个医案,我能够亲身体验到徐灵胎说这句话的心情。姓名:郑凯文
国籍:印度尼西亚
学历:马来西亚英迪国际大学中医学士
工作单位:翼方院中医诊疗所(印度尼西亚- 巴淡岛)内科主治医师
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