作者：李勇，戴志军 作者单位：宁夏中宁县中医医院，宁夏 中宁 755100
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【摘要】 目的探讨闭合性十二指肠破裂的诊治经验。方法回顾性分析16例闭合性十二指肠损伤患者的临床资料。结果16例中治愈14例，1例手术后死于失血性休克，1例因初次手术漏诊，再手术后死于十二指肠瘘、感染性休克。结论早期诊断及早期手术，选择简单而合理的手术方式，保证有效地十二指肠减压是提高治愈率的关键。
【关键词】 十二指肠;闭合性损伤
由于十二指肠具有相对独特的解剖结构及生理特性，其创伤诊断和处理均比较困难，并发其他脏器损伤几率较高，病死率高[1]。现将我院1999年2月-2009年5月收治的16例闭合性十二指肠损伤患者的临床资料分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
本组16例中男11例，女5例，年龄17-62岁，平均34.3±16.3岁。受伤至入院时间1-32h，平均13±10.5h。损伤原因：交通事故撞击伤8例，坠落伤5例，撞击伤3例。
1.2临床表现:
本组13例受伤后表现为弥漫性腹膜炎，3例表现为局限性腹膜炎体征，以剑突下局限性压痛及反跳痛为主，伴肌紧张。出现腹胀14例;出现呕吐13例，其中4例呕吐物为血性液体;9例出现失血性休克。
1.3辅助诊断：
16例均行诊断性腹腔穿刺，13例穿出不凝血性液体，2例穿出淡黄色液体。全部病例行X光检查，12例示膈下游离气体，4例腹部平片示右肾显影、腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡，提示有十二指肠损伤;3例经胃管注入泛影葡胺造影，十二指肠内有造影剂溢出，确定诊断为十二指肠损伤;2例行CT检查，提示有十二指肠损伤。
1.4损伤部位和程度：
本组病例经手术证实均为十二指肠破裂伤，其中降部损伤5例，水平部损伤7例，升部1例，球部3例。依据美国创伤学会脏器损伤分级委员会1990年制订的十二指肠损伤分级标准[2]划分，Ⅱ级损伤2例，Ⅲ级8例,Ⅳ级6例。
1.5手术方式：
16例全部行手术治疗，其中十二指肠修补术12例，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合2例，修补术加十二指肠憩室化术2例。
1.6治疗结果：
16例患者中14例治愈，死亡2例，死亡率为14.29%。其中1例初次手术后死于失血性休克;1例因初次手术漏诊，再手术后死于十二指肠瘘、感染性休克。平均住院时间26.8±10.7d。并发症：十二指肠瘘3例，腹腔感染4例，切口裂开2例，胰瘘1例;3例十二指肠瘘经有效引流及营养支持治疗痊愈。4例腹腔感染经加强抗感染治疗及辅助理疗后痊愈.并发症发生率为51.8%。
2讨论
2.1致病原因:
导致闭合性十二指肠损伤最常见的病因是腹部钝性损伤，在外力作用，腔内压力骤增，造成十二指肠破裂，部位以无浆膜层的十二指肠第二、三段为最多[3]。损伤时前腹壁被暴力挤向脊柱，会将胰头及十二指肠第二、三部推向脊柱右侧，胰体尾部和十二指肠第一、四部推向脊柱左侧，造成剪刀力，导致十二指肠挫伤或破裂。如损伤时肝脏和膈肌上移，由于十二指肠被屈氏韧带固定而受牵拉暴力，会导致十二指肠撕裂伤[3]。
2.2十二指肠损伤的诊断
2.2.1术前诊断：
十二指肠损伤是一种严重的腹腔内脏损伤，早期诊断和处理是抢救成功的关键[2]。仔细的查体和对患者全身和局部情况的综合分析仍是术前获得明确诊断的主要手段，较有意义的辅助检查有：(1)腹部X光检查，腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡者要考虑十二指肠损伤可能，口服或经胃管注入造影剂对腹腔内和腹膜后十二指肠损伤有诊断意义，如发现造影剂在十二指肠位置外溢即可确诊。本组16例中有3例经此法检查明确诊断。(2)CT及MRI检查发现右肾前间隙积气或积液高度提示十二指肠损伤可能[3]，本组2例采用此法确诊。(3)如诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液，多为十二指肠损伤。本组腹穿抽出不凝血13例，黄色胆汁样液2例。
2.2.2术中诊断：
如术前无法明确诊断，可实行剖腹探查。术中探查应注意：(1)凡严重腹外伤不可因发现1、2处损伤即满足，而忽略对十二指肠等腹膜后脏器的检查。本组近80%病例即合并多脏器损伤。(2)腹膜后或横结肠系膜血肿、胆汁样染色及腹膜后、结肠系膜根部肿胀有捻发感要考虑十二指肠损伤可能。(3)腹膜后穿刺抽出肠内容物及胆汁也要考虑到十二指肠损伤可能。(4)对可疑十二指肠损伤或十二指肠损伤穿孔，术中可应用亚甲蓝稀释液100-200ml经胃管注入十二指肠，结合十二指肠充气法观察十二指肠周围颜色变化判断损伤情况。(5)十二指肠损伤很可能是多处受伤，探查中不能仅局限于一处损伤而遗漏其他部位的损伤。
2.3治疗:
十二指肠的解剖部位很深，损伤又经常源于强大的暴力，多并发有其他脏器损伤，因而术前诊断很容易被合并伤掩盖。故复合伤患者剖腹探查时要求要严仔细查腹腔内各脏器。如合并十二指肠损伤，在多脏器损伤时注重优先处理危及生命的脏器损伤，控制出血后再进行十二指肠损伤的处理。本组采用了下述3种术式：(1)裂口不大，边缘整洁，血运良好，无张力、污染不重并在伤后10h以内者实施单纯修补手术，本组有12例行此术式，术后出现十二指肠瘘2例，腹腔感染1例。(2)缺损较大，裂伤的边缘组织有严重挫伤和水肿，病情危重或损伤处有感染或脓肿形成以及腹腔污染较重者行修补术加十二指肠憩室化术。手术方式为修补十二指肠的破口或置管造口减压，同时切除胃窦作BⅡ式胃空肠吻合术。本组有2例行此术式，术后出现十二指肠瘘1例，腹腔感染1例。(3)严重损伤不宜缝合修补者需要行损伤肠段切除，方法是将损伤的肠段切除后，因张力大无法吻合，将远端肠段关闭，近端与空肠做Roux-Y吻合。本组2例进行此术式。外伤性十二指肠破裂术后并发症发生率高，主要为肠瘘及腹腔感染。肠瘘患者应通畅引流，注重营养支持及电解质平衡的维持;腹腔感染的患者也应该加强抗感染治疗辅以营养支持，并可配合理疗，一般来说均可达到治愈。
【参考文献】
[1]陈美森，孙跃强，褚惠敏，等.十二指肠损伤13 例诊断及治疗体会[J]. 中华现代临床医学杂志,2007,5(1):44.
[2]黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(12)：909-910.
[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，1999:960.
[责任编辑]马兴忠
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