作者：臧旭日 作者单位：中国人民武装警察部队青岛市支队卫生队，山东 青岛 266071
【关键词】 结肠息肉 结肠镜检查术 高频电 热活检钳 圈套器 治疗结果
A STUDY OF THE FEASIBILITY OF ELECTRONIC COLONOSCOPIC POLYPECTOMY USING HIGH FREQUENCY ELECTRICZANG XURI, LIU XISHUANG, WANG GUANGLAN, et al (Medical Team of the Chinese People’s Armed Police Forces, Qingdao Military Detachment, Qingdao 266071, China) ［ABSTRACT］ObjectiveTo study the feasibility of electronic colonoscopic polypectomy with high frequency electric using different techniques and equipments. MethodsThis study was carried out in 1 500 patients with colonic polyps (n=3 875) who underwent colonoscopic resection combined either with hot forceps, snare or snare after submucosal injection.ResultsA total of 3 851 polyps （99.4%） were resected, in which, adenomatous polyp accounted for 2 360 (61.3%）. The techniques used for the resections were: hot forcep （2 447,63.5%）， snare （1 274,33.1%）， or snare after submucosal injection （38,1.0%）， snare in piecemeal （47,1.2%）, snare after electric coagulation （45,1.2%）. Morphologically, 2 627 （68.2%） were sessile; 582 （15.1%）flat; and 642 （16.7%） with a long pedicle. Polyp diameter: less than 0.5 cm in 2573 （66.8%）; greater than 0.5 cm in 516 （13.4%）, greater than 1.0 cm in 409 （10.6%） and greater than 2.0 cm in 353 （9.2%）. Bleeding occured in 73 polyps （1.9%） during the procedures, hemostasis was achieved by electric coagulation, or hot forceps or snare （56, 76.7%）, and by spraying of 1∶10 000 nonepinephrine （17, 23.3%）. No perforation or other complications were encountered. Polyps with diameter greater than 2.5 cm （24,0.6%） were failed to be resected.ConclusionThe colonoscopic polypectomy with high frequency electric is safe and feasible by the tecniques applied in this report.
［KEY WORDS］colonic polyps; colonoscopy; high frequency electric; snare; hot forceps; treatment outcome
结肠腺瘤是结肠息肉的一种类型，大部分的结肠癌是由结肠腺瘤发展而来［1］，因此，及早地发现和切除结肠息肉是减少结肠癌发生的措施之一［2］。近几年来随着结肠镜下息肉治疗技术的发展，几乎所有的结肠息肉可通过结肠镜介入治疗切除，仅有少数病例还需外科手术治疗。目前，尽管在结肠镜下可使用高频电、微波、射频、氩离子流凝固（APC）等技术切除结肠息肉，但仍以高频电使用较普遍［3］。高频电技术在临床应用时间长、投资少、仪器的体积小，是开展内镜治疗的单位的基本设备。因此，我们根据结肠息肉的病理特点选择不同的治疗附件和恰当的高频电治疗方法，以探讨不同技术和不同治疗附件相结合应用于结肠镜下高频电切除结肠息肉的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在青岛大学医学院附属医院内镜诊治中心行电子结肠镜检查确诊为结肠息肉的病人1 500例，男896例，女604例；年龄13～78岁，年龄中位数54岁；其中406例（27.1%）为单发，1 094例（72.9%）为多发。
1.2 仪器
EVIS系列CF240 I电子结肠镜（日本Olympus公司生产）、PSD20高频电发生器、热活检钳、圈套器、内镜用注射针、五爪异物钳和异物网篮等。
1.3 方法
病人检查前检测血常规和血凝常规，做心电图检查，清洁肠道。高频电选择30～45 W混合电流或凝固电流，每次1～2 s，间断通电。根据息肉的形态和大小选择如下的治疗手段。①热活检钳灼除：主要用于最大横径<0.5 cm的息肉及桥状或柱状息肉。以热活检钳直接钳夹息肉的头部或桥状息肉的中部，提起使其根部呈帘幕状或亚蒂形并灼除。②圈套器电凝：主要用于热活检钳钳夹困难或未完全灼除的最大横径<0.5 cm的息肉。将圈套器的套圈伸出鞘外3～5 mm与息肉头部或根部接触并电凝之。③直接圈套切除：主要用于有蒂或柱状息肉。将圈套器张开套住息肉蒂部，调整圈套器与肠轴平行，离开肠壁2～5 mm，蒂细者直接以凝固电流电凝；粗蒂者先用凝固电流后用切割电流治疗，交替进行。④黏膜下注射后圈套切除：主要用于热活检钳难以灼除或圈套器难以套住的广基无蒂大息肉。先在息肉基底部注入生理盐水3～10 mL，使基底部隆起呈球状，再用带刺圈套器一次切除或分次切除。⑤分次息肉圈套切除：主要用于圈套器难以一次切除的分叶状大息肉或柱状息肉。将圈套器张开套住息肉的叶状或柱状息肉的一部分，先将部分息肉切除后再用圈套器切除。息肉切除后创面有活动性出血时以圈套器或热活检钳钳夹电凝止血，或用1∶10 000去甲肾上腺素盐水喷洒。热活检钳灼除后标本直接回收；圈套切除后以异物钳回收；对多发的较大息肉则采用分次异物钳回收。
1.4 组织学诊断
组织学诊断以回收到的息肉组织为准，未回收到息肉组织时以切除前的组织学诊断为准。
2 结 果
2.1 息肉切除率及其特点
检查共发现息肉3 875枚，切除息肉3 851枚，息肉切除率为99.4%，其中腺瘤性息肉2 360枚（61.3%）。在被切除的息肉中，无蒂息肉2 627枚（68.2%），亚蒂息肉582枚（15.1%），长蒂息肉642枚（16.7%）；最大横径<0.5 cm的息肉2 573枚（66.8%），其中腺瘤性息肉1 268枚（49.3%），87枚（6.9%）伴有不典型增生，0.5 cm以上的息肉516枚（13.4%），1.0 cm以上的息肉409枚（10.6%），2.0 cm以上的息肉353枚（9.2%）。在一次检查中切除息肉1～42枚。24枚（0.6%）未被切除的息肉的最大横径均>2.5 cm，占最大横径>2.0 cm息肉的6.8%，息肉几乎占据整个肠腔，基底显示不清，呈半球形或分叶不明显。
2．2 不同息肉的切除方法
热活检钳灼除2 447枚（63.5%），直接圈套切除1 274枚（33.1%），黏膜下注射后圈套切除38枚（1.0%），分次息肉圈套切除47枚（1.2%），圈套器电凝45枚（1.2%）。
2.3 并发症及处理
73枚（1.9%）息肉因机械性切割发生术中短暂的少量出血，56枚（76.7%）以圈套器高频电凝或热活检钳钳夹止血，17枚（23.3%）经喷洒1∶10 000去甲肾上腺素盐水止血成功。无迟发性出血和穿孔的病人。
3 讨 论
目前结肠镜介入息肉切除术的方法很多，各有优缺点［3］。我们单用高频电技术配以不同的治疗附件和技术，不需要再增添其他设备，在结肠镜下几乎可完成所有结肠息肉的切除，而且单纯使用热活检钳和圈套器切除或电凝就可一次性地直接摘除绝大部分的结肠息肉。由此可见这一技术的优势所在，既简单实用，又可减少医院的投入，同时也是安全的。近几年推出的黏膜下注射技术和分次圈套切除技术使结肠镜下切除大息肉和侧向发育性肿瘤成为可能，结肠镜下的息肉切除率得到了进一步提高。
热活检钳的使用方法同普通活检钳［4］，简单实用，定位准确，集电灼除和活检功能于一体；可在首次检查发现息肉时直接治疗，免除病人先活检而后再次结肠镜诊疗的痛苦和费用，又能保证对病变病理结果的获取，以明确诊断，从而决定术后是否需要随访。尽管热活检获取的组织因受热而影响其病理结果的准确性［4］，但可以避免高频电凝、微波、热极、APC灼除小息肉不能留取组织活检的弊端。由于受热活检钳的钳杯大小的限制，热活检钳灼除技术主要适用于最大横径<0.5 cm的息肉［4］，且必须钳夹息肉才能发挥作用。尽管对小息肉也可以普通活检钳取组织活检的方式摘除，但易发生息肉组织的残留和即时少量出血而影响视野，不利于判断息肉组织是否被完全切除［4］。若热活检烧灼时间过短或深度不够，则效果会像普通活检钳摘除息肉一样。尽管有人认为热活检钳灼除术发生穿孔的概率较高，易发生肠透壁性灼伤［5］，但我们认为只要用热活检钳先将息肉基底部的黏膜稍稍提起呈帘幕状，电凝使之变白后，再边通电边向肠腔侧牵拉息肉，直至息肉被灼除，既可预防机械摘除并发的组织残留和出血，又可避免烧灼过度所致的穿孔。只要适应证和操作技术掌握得当，热活检钳灼除息肉是非常安全的［4，6］。
对于钳夹困难的息肉，圈套器电凝术可弥补热活检的不足。圈套器电凝术实际上同微波技术一样，只需将导电线与息肉接触，通电使息肉基底部的黏膜变白即可达到效果，可替代微波技术及作为热活检钳灼除术的补充。热活检和圈套器电凝术结合使用，基本可使所有小息肉被灼除。本组63.5%的息肉以热活检钳灼除，仅1.2%的息肉需用圈套器电凝灼除。热活检钳和圈套器电凝还能用于对息肉切除时的即时性出血进行立即止血［3］，本组应用56次均获成功。
一般来说非肿瘤性息肉多数体积较小，很少长大，也可能自然消失，极少恶变，因此，可不予切除，随访即可［7］。但是，本组切除的最大横径<0.5 cm的息肉占切除总数的66.8%，其中腺瘤性息肉和非肿瘤性息肉各占一半，而6.9%的腺瘤性息肉又伴不典型增生。由于在形态学上很难鉴别腺瘤性息肉和非肿瘤性息肉，活检又有一定的局限性，以及一部分非肿瘤性息肉中可合并腺瘤成分［7］，如果不将这些小息肉灼除，势必会增加腺瘤性息肉的漏诊率及结肠镜检查的频度，降低结肠镜检查预防结肠癌发生的效率。虽然近几年应用染色内镜和放大内镜，使得内镜对腺瘤性和非肿瘤性息肉的鉴别率可达90%［8］，但其需时多、投入大、费用高，仅在少数大医院开展。因此，我们认为对所见的小息肉以热活检钳灼除送组织病理学检查应为首选。
对于较大的息肉，以圈套器直接圈套切除应用最广泛，其成功率较高，其他的息肉切除方法也是以此为基础，但有一定的并发症。结肠息肉切除术后的肠穿孔发生率为0.41%，近3倍于诊断性结结肠镜检查［9］。肠穿孔常与镇静、术前准备不良、视野不清、息肉及圈套器浸于粪水中、肠腔过度扩张、息肉蒂粗、电凝功率过高或电凝时间过长、圈套器贴近肠壁等因素有关，处理好这些因素是防止肠穿孔的关键［2，3，10］。本组无1例发生肠穿孔正是因为对这些因素正确处理的结果。出血是切除中的另一并发症，发生率约1.2%～1.7%［8，9］，多因机械性切割或损伤所致，但再出血的发生率是极低的。机械性切割同样能完全地切除息肉组织，与常规活检总是有息肉组织残留是截然不同的［9］。若不能确定是否有息肉组织残留，可在其根部以圈套器或热活检钳电凝进行补充治疗。本组1.9%的息肉在切除过程中因机械性切割发生短暂的少量出血，其76.7%以圈套器高频电凝或热活检钳钳夹止血，23.3%经喷洒1∶10 000去甲肾上腺素盐水止血获得成功。我们认为在息肉切除过程中只要操作细致，勿急躁，用力不要过大过猛，适度勒紧提拉，先电凝后电切，一般极少发生出血；即使有出血，也不要慌张，可立即局部喷洒1∶10 000的去甲肾上腺素盐水，或在视野清楚的情况下直接用圈套器电凝［3，9，11，12］。
广基低平的息肉是肠镜下切除的难点，近来应用黏膜下注射技术使息肉基底和隆起黏膜间质对比明显，较容易圈套［10］，因此镜下切除的概率明显增加，黏膜下注射剂以生理盐水最方便且便宜，但其保留时间较短，有时需要重复注射。若用肾上腺素盐水、高渗盐水、透明质酸钠、500 g/L的DE葡萄糖和高聚糖等效果会更好。本组用黏膜下注射生理盐水圈套切除38枚广基低平的息肉后并未行其他处理，未发生出血和穿孔。我们的经验是在注射完成后，最好用带刺圈套器贴近隆起黏膜，吸引减小肠道张力后再缓慢回缩圈套器，会提高圈套的成功率；只要操作灵巧、快速，黏膜下注射生理盐水切除广基低平息肉也是安全可行的。
对于长径>2 cm的息肉常规套切困难时，可采用分块切除术［12］，此术式尤其适用于分叶状或菜花状息肉，分块套切较易，分叶处较细的基底易被电切。但若无分叶、基底较宽者，常因圈套勒切处直径过大，电流相对不足，分次套切难以成功。在这种情况下，不可盲目延长切除时间，最好行外科手术治疗。本组24枚未被切除的息肉最大横径均>2.5 cm，几乎占据整个肠腔，基底显示不清，呈半球形或分叶不明显，套切难以成功，故放弃结肠镜下治疗。
总之，在结肠息肉的诊断明确后，根据息肉的病理特征和内镜医师的技术水平，选择不同的治疗附件和恰当的方法在结肠镜介导下以高频电切除大多数息肉是安全可行的。
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