Analysis of pemphigus
解析天疱疮
在皮肤病的诊断中，除了外界病原、昆虫和原虫等因素引起的皮肤病外，还有一种较为难以解决的类型：免疫性皮肤病。在免疫因素引起的皮肤病中，有异位性/特异性皮炎，接触性皮炎，天疱疮、红斑狼疮等。免疫因素引起的皮炎有时需要终身服药，且易反复发作。其中 天疱疮是比较少见也较为难以诊断的一种。
什么是天疱疮
天疱疮是一组危及生命的自身免疫性大疱性疾病，其特征是粘膜和皮肤出现粘软性弛缓的水泡和皮肤的侵蚀。由于产生了针对具有细胞与细胞之间粘附作用的桥粒蛋白（DSG-1 和DSG-3）的自身IgG抗体，而导致底层表皮细胞黏附的丧失。
总之，其主要致病原因是由于产生了针对自身桥粒蛋白的抗体，这种抗体破坏了细胞与细胞间的紧密连接，造成了天疱疮的发病。
桥粒蛋白是细胞与细胞之间粘附的一类重要蛋白质。桥粒蛋白一共有四种亚型，分别分布在表皮的不同部位。Dsg1在人的整个表皮中都有表达，而Dsg3的表达则局限于基底和紧接着的上基底层。Dsg2和Dsg4的表达分别局限于基底层和角质层以下（图1）。而天疱疮自身抗体对DSG1的影响最大。
图1：DSG在表皮的分布，右侧颜色表示分布区域
天疱疮的类型
天疱疮可分为4种类型:寻常型天疱疮(PV)、落叶天疱疮(PF)、红斑型天疱疮(PE)和增生型天疱疮(Pveg)。
天疱疮是罕见的皮肤疾病，在这四种里面落叶性天疱疮是最常见的天疱疮疾病，也是猫狗最常见的自身免疫性皮肤病。其次是红斑性天疱疮，再其次是寻常性天疱疮和增生型天疱疮，这是非常罕见的。而寻常型天疱疮是落叶天疱疮的一种罕见变体，被认为是落叶天疱疮的一种良性形式或落叶天疱疮与系统性红斑狼疮的交叉综合征。
它们的共同之处在于都形成对抗角化细胞和表面附着分子(桥粒)的自身抗体。这导致附着分子的破坏，这一过程被称为棘溶，产生分离的角化细胞，称为棘溶细胞。这种角化细胞的分离导致表皮中形成称为水泡(当其内容物主要是透明液体时)或脓疱(当其内容物富含中性粒细胞时)。水泡和脓疱包含棘溶细胞，这是这些诊断疾病的标志。
图2：大的棘层溶解细胞和未变性的嗜中性粒细胞
它们之间的差异主要体现在表皮中棘层松解的深度，即水泡和脓疱形成的位置。在落叶天疱疮和红斑性天疱疮中，水泡或者脓疱在皮肤表层角质层的正下方或内部形成，角质层是皮肤的最外层。在寻常型天疱疮中，囊泡直接形成于基底细胞层，即表皮的最深处。根据病变在表皮内形成的位置，天疱疮疾病被进一步分为浅表天疱疮(落叶天疱疮和红斑性天疱疮)和深层天疱疮(寻常性天疱疮)。而增生型天疱疮中，病变形成于表皮的中部。
图3：各种天疱疮脓疱形成位置示意图
天疱疮常见的临床病变
落叶天疱疮和红斑性天疱疮最初的病变是角质层内或角质层下脓疱，即浅表脓疱或者水泡。浅表脓疱很容易破裂，形成蜜黄色至棕色痂皮，这是临床观察到的最常见的病变。在红斑型天疱疮中也有糜烂症状的表现（少见）。
图4-6：猫落叶天疱疮引起的痂皮（引自《小动物皮肤病诊疗与问答 岩崎利郎》）
图7：犬落叶天疱疮，黄褐色的结壳主要集中在鼻梁和羽状体的内部。引自《SMALL ANIMAL DERMATOLOGY SECRETS》
图8：犬红斑型天疱疮引起的腹股沟溃烂
尽管症状相似，但是红斑性天疱疮与落叶天疱疮不能被认为是同一种疾病，红斑性天疱疮被认为是一种良性形式的落叶天疱疮，皮肤病变仅限于面部。在人类中，红斑性天疱疮具有与红斑狼疮交叉的免疫诊断特征。然而，这种特征在犬和猫的病例中并没有报道，可能是因为免疫诊断测试没有进行的原因。
寻常型天疱疮的初始病变是基底上的水泡或者囊泡。水泡或者囊泡很容易破裂，留下很深的糜烂或溃疡，这是临床上观察到的最常见的病变。
图9-11：寻常型天疱疮，在眼睛、嘴唇和鼻平面的粘膜和皮肤交界处以及外阴皮肤的溃疡性损伤，并伴有渗出物。引自《SMALL ANIMAL DERMATOLOGY SECRETS》
落叶天疱疮通常会在脚垫上引起疼痛，大多数的狗和猫是不痒的，然而，一些动物的天疱疮可出现中度至重度瘙痒。严重和全身性的落叶天疱疮和寻常型天疱疮可表现为发热、厌食、抑郁和淋巴结病变。
图12：落叶天疱疮，脚垫和掌骨脚垫角化过度。邻近脚垫的皮肤发炎严重。引自《SMALL ANIMAL DERMATOLOGY SECRETS》
天疱疮的倾向性
天疱疮具有发病部位的倾向性：
落叶天疱疮：耳廓，鼻梁，鼻平面，脚垫，甲床(猫)。
红斑性天疱疮：耳廓，鼻梁，鼻平面
寻常天疱疮：皮肤粘膜交界处，口腔，腹股沟，腋窝
天疱疮没有性别、年龄或品种的偏好。然而，大多数病例是在中年动物(平均年龄:4岁)中诊断出来的。此外，在秋田犬、松狮犬、腊肠犬、古代牧羊犬、纽芬兰犬、杜宾犬、芬兰猎犬和希舒伯齐犬中，对叶状天疱疮的报道更为频繁
天疱疮的诊断方案
1、根据临床症状诊断
见“天疱疮常见的临床病变”
2、皮肤刮片检查
刮片检查的目的是排除真菌，寄生虫等引起的皮肤病或者共感染。
3、细胞学检查
细胞学检查的对象主要是水泡/脓疱内的液体，主要对象是棘层松解细胞，出现棘层溶解细胞是一个关键的诊断要点。
图13：棘层松解细胞。来自网络
4、脓疱试验：用针头挑破脓疱时，如果整个脓疱塌陷且内容物流出，则倾向于细菌感染而形成的脓疱，如果浓汁仍然聚集在脓疱内不易流出，则倾向于自体免疫因素引起的脓疱。此方法仅供参考。由于天疱疮中完整脓疱较少，比较宝贵，此方法谨慎使用。
图14：脓疱试验 引自《伴侣动物皮肤病学》
5、皮肤组织活检
皮肤组织活检能够准确地判断松解的部位，水泡、脓疱出现的部位，来鉴别天疱疮的种类。取样可以采用钻孔器（通常使用6mm直径）。活检方法可参考《犬皮肤病诊疗手册》第169-173页（电子版请点击阅读原文自取三天有效，或者私信本公众号）
6、抗体检测
采用ELISA 方法特异性的筛查天疱疮的IgG抗体，在临床上很少采用。
天疱疮的治疗方案
1、糖皮质激素
（1）口服糖皮质激素：该方法在大约50%的病例中是唯一的治疗方法，最常用的药物是泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙。起始剂量：犬:每24小时2.2-6.6 mg/kg。猫:每24小时4.4-6.6毫克/公斤。
2周后应该重新评估治疗反应。当达到缓解，应寻求找到最低剂量，以保持疾病在控制的情况下，给动物带来最小的副作用（副作用：库兴氏）。这种维持剂量应保持每隔一天或更少的频率给药。如果治疗2周后无明显改善或出现难以忍受的副作用，可在治疗方案中添加另一种免疫抑制药物。
（2）局部使用糖皮质激素：
局部糖皮质激素可用于治疗小的局部病变。然而，使用时要慎重，因为大多数制剂都含有非常强效的糖皮质激素，频繁使用会导致皮肤萎缩，最终出现库欣样症状。
2、 其他免疫抑制药物
硫唑嘌呤：是犬的首选药物，剂量为:2.2 mg/kg，每24 - 48小时口服(PO)。它有4到6周的滞后期;因此，不要期望快速反应，也不要过快减少糖皮质激素的剂量。不要在猫身上使用硫唑嘌呤，因为它们很容易受到这种药物引起的骨髓抑制。副作用有骨髓抑制，呕吐，腹泻。
苯丁酸氮芥：这是猫的第一选择。剂量:0.2 mg/kg每24 - 48小时，PO。它同样有4到6周的滞后期，其副作用也是骨髓抑制，呕吐，腹泻。
有些医生会开始使用糖皮质激素和另一种免疫抑制药物联合治疗。然而，该方案将增加治疗成本，增加副作用发生的风险。考虑到大约50%的病例仅对糖皮质激素有反应，在最初治疗时候联合应用可能没有必要。
如发现细菌激发感染的情况，可以使用抗生素，如无，则可以考虑不使用抗生素以避免抗生素滥用、耐药和治疗成本的增加。
3、 药物副作用监测
糖皮质激素:建议每6 - 12个月进行全血细胞(CBC)计数，生化检查，尿分析来监测库欣样改变。
硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥:前3个月每周进行CBC和血小板计数以监测骨髓抑制情况。此后，每2 - 4个月一次。此外，应每月或更频繁地进行生化检查，以监测硫唑嘌呤治疗可能导致的肝毒性。
需要注意的是，天疱疮是无法彻底治愈的。这些疾病需要终身治疗。最终的治疗目标是找到最低剂量的免疫抑制剂，以控制疾病和最小的副作用。理想情况下，这些药物应该每48小时或更短的时间服用一次。有时，病例会完全缓解，治疗可以停止。
4、文献报道的其他治疗方法
此外，还有使用环孢素，奥拉替尼和含有藻酸盐(0.5%, w/w)和戊酸倍他米松的外用产品联合使用来治疗寻常型天疱疮的报道。外用0.03%他克莫司（一种大环内酯类抗生素）也有报道显示对红斑性天疱疮有效。
在肾上腺皮质功能亢进的犬中，糖皮质激素的使用，无疑是雪上加霜，有报道显示，在此类犬上，一天一次口服的硫唑嘌呤(2 mg/kg)、环孢素(7 mg/kg)和酮康唑(5 mg/kg)。治疗后第71天，红斑性结痂基本消失，脱毛明显改善。然而，在随后的第99天随访检查时，由于环孢霉素逐渐减少，临床症状再次出现。
病 例
病例1：
基本信息：:吉娃娃，十岁，雌性已绝育，体重2.4kg。
症状描述：2周前开始，从躯干，眼周和鼻梁，胸背部
和大腿部的后侧（图4）排出浓汁，并出现脱毛。
前期治疗：其他医院使用恩诺沙星（15mg，每隔24h），以及使用碘伏消毒等治疗，但是无效。
1、此病的鉴别诊断疾病有哪些？
2、细胞学的图是对脓疱液的细胞学检查，可见什么细胞？
3、如何诊断？
4、治疗方法？
答：
上述病例最终被诊断为落叶天疱疮。
1 此病的鉴别诊断疾病有哪些？
答：鉴别诊断的皮肤疾病有：浅表性脓皮症，皮肤真菌病，蠕形螨，上皮性淋巴瘤，落叶天疱疮，角质层下脓疱性皮炎，药疹（药物性皮炎）。
2 细胞学可见有大量的大型且具有嗜酸性核的肌溶解细胞（棘层松解细胞），和未变形的嗜中性粒细胞，未观察到细菌。
3 结合临床症状、细胞学以及组织病理学检查，诊断为落叶天疱疮。
4 在治疗中，主要使用糖皮质激素类药物进行免疫抑制，同时作为并用药物的可以有环孢霉素，四环素，阿卟啉，盐酸赛庚啶（止痒剂）等
病例2
基本信息：暹罗猫，6岁，雄性绝育。
症状描述：伴有瘙痒症状的脱毛。
诊疗经过：在先前的医院被诊断为天疱疮，治疗但不见好转。最初发病是在10个月前，从耳廓开始出现病变，涂抹了外用的糖皮质激素制剂，但是病变进一步向外扩散，伴随出现的是耳炎、食欲下降和精神沉郁。在其他医院使用泼尼松龙（1mg/kg/24h），多西环素，和盐酸赛庚啶。未进行病理检查，未发现寄生虫，压片涂片发现球菌感染，使用头孢菌素治疗2周无效，CBC白细胞增多，其他无异常。
这种治疗方法为什么无效？
答：即使给予了泼尼松龙，如果剂量不足，也不会达到效果。在初试治疗时，仅给予了1mg/kg的剂量，常常无效。在病变得到控制前，应该给予免疫抑制剂量的激素。一般情况下，泼尼松龙应该给予2-4mg/kg/24h，而后可根据情况逐渐减量，最终达到维持剂量。此外，由于需要长期免疫抑制治疗，在治疗前有必要稍差FeLV和FIV。并且应该注意监测肾上腺皮质激素所引起的副作用。
部分参考文献
Martinez N, McDonald B, Crowley A. A case report of the beneficial effect of oclacitinib in a dog with pemphigus vulgaris. Vet Dermatol. 2022
Yun T, Koo Y, Kim S, Kim H, Kim S, Kang JH, Yang MP, Kang BT. Combination therapy with azathioprine, cyclosporine and ketoconazole in a dog with concurrent pemphigus foliaceus and hyperadrenocorticism - Case report. Acta Vet Hung. 2020
Suárez-Bonnet A, García-González B, Ramírez GA, Peñafiel-Verdú C, Jaber JR. Pemphigus erythematosus and cutaneous epitheliotropic lymphoma in a Labrador Retriever dog. Iran J Vet Res. 2019
Bhang DH, Choi US, Jung YC, Kim MK, Choi EW, Seo KW, Kang MS, Hwang CY, Kim DY, Youn HY, Lee CW. Topical 0.03% tacrolimus for treatment of pemphigus erythematosus in a Korea Jindo dog. J Vet Med Sci. 2008
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