背景：导尿术是缓解尿道梗阻的关键性决定性急诊手术。然而，确保患者病情稳定，能够耐受手术，并在置管困难时制定相应的计划也是至关重要的
猫的稳定性将决定在进行导管插入之前是否最适合镇静或全身麻醉。在进行任何一项操作之前，猫的血液动力学应尽可能稳定除病情最严重的患者外，所有患者都需要进行全身麻醉，因为这样可以确保猫咪尿道尽可能放松，不会感受到尿道导管插入时的压力和疼痛。不过，在病情严重的情况下，阿片类药物和咪达唑仑的组合可能足以让猫咪充分镇静，同时将心血管抑制作用降到最低。虽然对这些危重病人进行镇静可能会令人担忧，但试图对意识清醒的猫咪进行导尿不太可能成功，而且还有可能增加压力、疼痛和创伤首先检查阴茎，因为可能有远端栓子或小尿石很容易清除，无需侵入性干预即可恢复尿流 在对会阴部进行无菌处理之前，应对所有病例进行直肠检查，以评估骨盆内尿道并尝试确定阻塞的原因。在大多数病例中，尿道阻塞是由慢性尿道肌肉痉挛或与猫特发性膀胱炎（FIC）相关的栓塞引起的。也可能会发现病灶性尿道结石、淤血、外伤和肿瘤（尿道上皮癌或罕见的前列腺癌）应使用宽夹夹住整个会阴部，以尽量减少导管置入时医源性细菌感染的风险。该区域应无菌准备，并用稀聚维酮碘溶液冲洗包皮。在仅使用镇静的情况下，可在该点应用局部麻醉药，如EMLA乳膏( Aspen Pharma )，使患者在固定导管时能更好地耐受缝线的放置应考虑使用尾部硬膜外阻滞，它可以有助于导管插入，同时还可以在手术后为受伤的尿路提供镇痛。阻滞已被证明是安全的，它们可以减少麻醉药物的用量并提供长时间的术后镇痛（Pratt等人2020)。O'Hearn 和 Wright (2011) 发表了关于如何执行此技术的综述和详细的操作指南逆行尿道导管插入术
逆行尿道水力推进
逆行性或排尿性尿路牵引
经皮顺行导尿管置入术
外科顺行导尿术
由于大多数尿道梗阻都是由尿道痉挛或蛋白栓引起的，因此在这些病例中，首先应通过逆行尿道导管置入导尿管（图 1）
当出现尿道结石或血块时，可能需要逆行尿道水压推进术将结石排回膀胱（图 2）
如果尿道结石很小，发生在母猫或做过会阴尿道造口术的公猫上，可以考虑顺行或排尿尿路高压推进（图3）
如果无法放置尿道导管，或者结石既无法排出也无法被驱赶到膀胱内，则建议转诊，进行经皮前行尿道导管插入术或外科前行尿道导管插入术（图 4）
可用于逆行导尿的导管包括：
- Kat Kath 导管，14 厘米长的导管。还有适合较大猫的可调节长度版本。它足够坚硬，可用于疏通尿道，并且可以舒适地留在原位。导管和毂之间的旋转连接意味着封闭收集系统的延伸装置不易缠结
- Slippery Sam导尿管（Smiths Medical），一根14厘米长的导尿管。它有助于疏通尿道，但不应留在原位，因为导尿管有可能与毂分离。毂相当软，如果没有 Little Herbert 连接器 (Smiths Medical)，则很难使用
- EASYGO（Mila International）是一种可调节长度的导尿管；然而，它太软，无法用于疏通尿道，并且由于容易扭曲和扭结，难以长期使用
标准（Jackson-type）雄猫导管（Buster）通常被使用，因为它们易于操作，坚硬且价格低廉。当软导管不成功时，它们很有用。这些导管中的大多数都有侧孔而不是顶端开口的，因此如果梗阻靠近阴茎尖端，则可能无法将导管深入尿道以允许用生理盐水冲洗。由于这些导管只有 10 厘米长，因此它们太短，无法到达除小型猫科动物以外的所有猫科动物的膀胱，因此它们可能会损坏近端尿道，侧孔的粗糙边缘会加剧这种情况，这可能是非常创伤性的。它们不应该被留置
橄榄形尖端导管是刚性的，末端呈圆形，对于阴茎远端梗阻的情况很有用
图1以分步图像概述了逆行导尿。应使用无菌润滑剂，利多卡因可与之混合，以在尿道内提供镇痛作用。一些作者还建议将神经肌肉阻滞剂滴入尿道，如苯磺酸阿曲库铵（Galluzzi等人，2012）。助手应从包皮中挤出阴茎。然后将导管插入尿道口，直到到达阴茎根部或梗阻点。然后，助手应将包皮尾部和背部向上拉向尾部。这是必不可少的，因为它可以理顺尿道的自然形状，促进导管的放置由于大多数尿道梗阻都是由尿道痉挛和/或蛋白栓引起的，因此导尿管的置入应相对简单，不过可能需要进行直肠周围尿道按摩，也可能需要用生理盐水轻轻冲洗。如果生理盐水是凉的，理论上可以促进血管收缩，减少尿道肿胀。生理盐水是冲洗的最佳液体；酸性溶液，如 Walpole 溶液，对疏通尿道没有任何好处，而且会刺激发炎的粘膜，使其疼痛
如果存在局灶性梗阻，例如尿石或凝块，则可能需要逆行尿道水力推进。猫最常见的尿石是草酸钙和鸟粪石。可以获取整个尿路的X线平片来确认数量尿石及其位置，这将有助于决定是否可以进行导管插入术为了进行水力推进（图 2），助手将手指放在直肠上。对尿道施加手指压力直至其被压缩。第二名参与者将导管推进远端尿道，直至其通过为止。阴茎在导管入口周围受压以形成密封；这通常最好由助手手动完成。将盐水冲入导管，直到在尿道内产生压力，通过明显的尿道扩张和盐水冲洗脉冲感受到的阻力来感知。此步骤的目的是扩张尿道，使其脱离尿石。当触到这种扩张时，第二个参与者将给予盐水脉冲，同时直肠尿道压迫得到缓解。目的是将结石冲回膀胱。这可能需要多次尝试，并且应经常触诊膀胱，以确保膀胱不会过度膨胀，需要进行膀胱穿刺术。其他策略可以包括改变患者的位置：侧卧、背侧或胸骨卧位如果梗阻近端压力较大，即通过直肠检查或在骨盆入口处使用超声波检查时可触及尿道膨胀，则应进行膀胱减压穿刺术
一旦导尿管已经放置在尿道内，可以进行膀胱灌洗，用无菌生理盐水冲洗，以清除任何残留的碎片。这可以重复，直到返回的流体是清亮的。在缺乏随机对照研究的情况下，目前没有强有力的证据表明膀胱灌洗在预后或住院时间(Dorsey等 2019)方面有差异。然而，基本原理表明，清除血浆蛋白、炎性细胞因子、细胞碎片、血凝块和晶体应该是有益的。Dorsey等( 2019 )将所有病例归为一类，因此缺乏观察重症病例是否从灌洗中获益超过轻症病例的益处
如果要将导管留在原位，则应将其固定在会阴上；最好将缝合线放置在靠近包皮的会阴处，但不要放置在包皮本身（图 5）。这是一种便于更换导管的选择，如果必要的是将环状留置缝合线固定到会阴。然后可以将额外的缝合线穿过导管毂的孔放置并连接到会阴中的留置缝合线
然后，应将无菌延长线和封闭收集系统连接到导管的插座上，并将延长管用胶带固定在猫的尾巴上，以减轻会阴处的缝线的张力（图二）。应该在管道中留下一些松弛，以允许猫的尾巴移动，并且猫在行走时减少干扰，因为这样可以提高耐受性。然而，管道不应过松，以免猫的腿被卡住。尿袋应放在一个透明的密封袋中，并保持在低于猫的水平，以便促进膀胱排空。然后应该给猫戴上伊丽莎白项圈，以防止它干扰尿管
当猫因为反复尿道痉挛而被认为阻塞时，并且有限的全身生化变化，Cooper和其他人（2010年）描述了一个已经被使用的方案在他们的研究中，猫使用乙酰丙嗪（每只猫肌肉注射 0.25 毫克或每八小时口服 2.5 毫克[PO]）、丁丙诺啡（每八小时口服 0.075 毫克/猫）和美托咪定（每只猫肌肉注射 0.1 毫克）进行镇静。每 24 小时一次）。然后进行减压性膀胱穿刺术，并根据需要给予皮下液体。将猫留在安静黑暗的环境中，以最大程度地减少压力。对它们进行间歇性监测，超过 70% 的病例（15只猫中的11 例）在 72 小时内出现自发排尿该方案可能具有避免住院时间和费用的潜在好处，但与传统方法相比，其好处的证据有限。然而，需要注意的是，仅仅因为一只猫先前有FIC相关的痉挛，这并不意味着它这次没有FIC相关的尿道塞，也不意味着它可能有尿道结石；有一种病理阻塞的猫，由于另一种原因( Kaul等2020)，再次阻塞的风险增加
最近的一项研究发现，21% 的病例存在尿道狭窄，这可能是梗阻的反应，也可能是以前的导尿术造成的（Slater 等人，2020 年），因此可以根据影像学研究考虑进行介入手术
腹部超声波检查是一种很好的一线诊断检查方法，它能提供有关膀胱壁厚度和轮廓的信息，还能显示尿路结石或任何放射密度的肿块，而这些在普通 X 光片上可能无法显示。超声检查的主要局限性在于无法评估尿道远端，检查结果也取决于操作者的技术水平在这些情况下，对尿道进行评估至关重要。即使导尿管成功，小尿道结石仍然有可能存在，这可能会导致导管移除后再次梗阻。尿道造影是评估这一情况的最佳方法。灌注造影剂时应施加足够的压力，以便能够识别尿道的狭窄区域。如果无法使用超声检查，则可以进行双对比膀胱充气造影以评估膀胱内的尿石症或软组织病变（图 6、7）。请注意，只有尿道造影和直肠检查才能检查尿道远端三分之二。如果这两个程序都没有进行，那么猫的下尿路就没有得到充分检查，潜在的问题可能会被遗漏- 记录“ins”（即自愿摄入、湿食物和静脉输液，包括任何输液）
在梗阻后利尿的初始阶段，排出体外的尿量（out）很可能高于主动输入或摄入的尿量（ins）。一旦入量与出量相匹配，就可以逐渐减少静脉输液的补充量。如果梗阻后利尿正在缓解，尿量由静脉输液治疗驱动，那么随着输液治疗的减少，尿量也应该减少
如果尿量出现急剧下降或尿液产生停止，第一步应该是 '检查导尿管'，包括检查管道上的夹子是否打开，尿袋是否低于患者。用无菌生理盐水冲洗导尿管也会有所帮助，因为如果有任何碎片积聚，可能会导致导尿管阻塞。要检查导尿管是否冲洗干净，可以将超声波探头放在膀胱上，并确定导尿管的顶端，然后注入生理盐水，应能看到膀胱内有液体紊乱，从而确认导尿管通畅
将导尿管留置是不好的。它们有持续尿道和膀胱损伤的风险，并且使猫容易患上尿路感染。如果导尿管很容易放置，没有阻力，并且没有残留梗阻的证据（尿道痉挛或粘液塞经常出现这种情况），则可以在冲洗膀胱后取出导尿管。然后可以对患者进行监测，看看他们是否可以自行排尿。可以对尿垫进行称重，作为尿液产生量的替代标记，1 克相当于 1 毫升。在此期间维持静脉（或皮下）液体并给予哌唑嗪（见下文）。这些病例通常会很快排尿，之后可以将他们送回家，那里比诊所压力更小，并进行七至十天的哌唑嗪逐渐减量疗程（见下文），这有望防止立即再次梗阻然而，最常见的方法是将导管留在原位，直到尿液变清为止。这可能是一个棘手的平衡，因为一旦最初的炎症消退，尿液就会变得清亮，而在某个时候，导管本身会引起炎症，所以尿液会变得浑浊。在此之前，应尽快拔除导尿管，一旦初步炎症体征消退。这通常发生在导管置入后12小时至3天。尿液分析可以检查诸如浓度或晶体存在等特征。国际伴侣动物传染病学会( ISCAID )指南( Weese等2019)很好地概括了根据尿液分析，特别是是否需要治疗来决定是否存在UTI 这些患者的情况不稳定，并且会持续一段时间。在导管插入后期间有脱水的可能性，并且最有可能在初次发作后的一周内发生梗阻。在此期间，阿片类药物如美沙酮或丁丙诺啡是合适的选择提供镇痛作用。由于这些患者在最初几天不太可能进食，并且不能保证肾灌注，因此应避免使用 NSAID。在这些猫的长期管理中，可以在它们持续进食后出院后重新考虑使用它们也可以考虑使用加巴喷丁，因为它可能对治疗神经病理性疼痛有一定的好处，而且抗焦虑作用可能有助于后阻塞期的治疗 只有少数出现尿道梗阻的猫会并发尿道炎，或者尿道炎是导致尿道梗阻的主要原因。所有患者都需要进行尿沉渣评估，以排除感染，尤其是在发病率较高的老年猫中大多数泌尿道梗阻的猫咪通常会留置导尿管两到三天；如果此时使用抗菌药物治疗，它们患耐药性尿道炎的风险会更高。ISCAID 指南（Weese 等人，2019 年）再次提出了在留置导尿管的情况下面临细菌感染时的处理方法，以及在有必要采取此类方法时的处理方法作用于尿道肌肉以最大程度地减少痉挛的药物可能有助于防止猫在初始恢复期间复发。这些药物通常在患者住院并临床改善时开始使用，目的是作为门诊治疗方案的一部分继续给药。可以考虑使用两大类药物，如下所述 哌唑嗪是该适应症最常用的药物之一。它是一种α-1受体拮抗剂，主要作用于尿道平滑肌，减少肌肉痉挛，有助于防止猫出院后梗阻复发。苯氧苯扎明是另一种选择是，尽管有限的证据表明哌唑嗪可能更有效，特别是苯氧苯扎明据信需要长达五天的时间才能开始发挥作用。这些药物作用于血管肌肉的 a-1 受体，因此可以引起血管舒张和低血压。因此，建议在开始治疗前测量血压以确认患者血压正常。氮血症也应在治疗前得到解决，因为低血压可能会对肾脏造成额外损伤最近有两项研究未能显示哌唑嗪在降低再梗阻风险方面的益处(Hanson 等，2021年，Conway 等，2022年)。需要进一步的工作，以确定是否亚群的猫确实受益于这种药物的使用，以帮助指导建议。没有看到任何积极的效果可能是因为药物是突然停止的，而不是在7天内停药，作者 DGM 认为这是最有效的 也可以考虑使用骨骼肌松弛剂，例如丹曲林，尽管使用这种药物的证据较少。口服地西泮与特异质性肝坏死有关，并且没有证据表明它会改善这些猫的肌肉松弛，因此应避免使用它抗痉挛药物通常在出院后使用一到两周以防止患者再次阻塞，之后应该停止使用。不要突然停止使用这些药物，因为它们可能会导致反弹性尿道痉挛。使用这些药物的长期效果尚不清楚。如果患者经常出现症状，则应审查当前的治疗方法（例如，多模式环境改变和减轻FIC的应激），而不是简单地治疗痉挛。然而，如果患者的财务状况或所有者的意愿无法解决根本原因，则应讨论长期使用这些药物的未知后果 如果最初的治疗一切顺利，病人已经从梗阻中康复，那么回家通常会有助于他们的康复，因为大多数病例都患有 FIC，所以诊所的压力会加重他们的潜在疾病在可能的情况下，应鼓励主人在最初的恢复期间每隔几天通过电话或电子邮件更新有关猫的最新情况。拜访兽医的压力可能会再次导致严重的应激，因此最好尽可能避免这样做 如果膀胱炎反复发作，则有必要进行进一步检查，以确定在家庭管理方面需要做出哪些改变。尿道阻塞的性质和病史应能提示猫咪膀胱和尿道功能障碍的原因是 FIC、尿道结石还是其他原因。为排除并发症因素而进行的进一步院内调查、有关关键资源（如猫砂盆、藏身之处、食物/水源）提供情况的详细询问以及猫咪之间潜在关系的评估（这是确定FIC诱发因素所必需的）等细节将在本系列文章的第三部分，也是最后一部分（将在随后的《In Practice》杂志上发表）中讨论。FIC 的多模式管理也不在本文讨论范围之内 无论猫咪的尿道梗阻是由于 FIC 相关的堵塞或痉挛，还是由于尿道结石，猫咪复发猫下尿路疾病的风险高达 60%，复发尿道梗阻的风险为 30%至 60%，因梗阻复发而被安乐术的风险为 5%至 20%（Segev 等，2011 年；Kaul 等，2020 年）。尿道梗阻复发通常发生在从诊所回家后的头七天内。长期预后取决于主人是否愿意并有能力为患有 FIC 的猫咪提供所需的环境、营养和潜在的长期医疗护理。如果主人愿意并有能力，尿道梗阻复发的风险就会大大降低，85% 到 95% 的猫咪会长期保持健康（Gunn-Moore 和 Shenoy，2004 年；Buffington 和其他人，2006 年）。但是，如果猫主人不愿意或无法做出必要的改变，那么复发 FIC 和反复尿道阻塞的风险依然存在。与猫主人讨论预后很重要；有些猫主人可能会选择对猫实施安乐术，而不是尝试重建尿道通畅 花时间稳定阻塞的猫可以使一切变得不同，极大地促进安全麻醉，从而获得成功放置导尿管的最佳机会真正有助于处理这些病例的技巧包括直肠检查以确定梗阻的性质，从而选择最合适的方法来去除梗阻并拉直尿道，这对导尿管成功逆行通过有很大帮助。解决梗阻后利尿问题至关重要。梗阻治疗后的最初几天需要镇痛和哌唑嗪。大多数猫能够在一到三天内离开诊所。就复发的可能性和潜在状况的持续性质向业主提供咨询至关重要
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