背景
一只9岁的雄性德国短毛指示犬因呼吸快速、短促及咳嗽前来就诊
病史
这只狗一直都生活在美国田纳西州乡村的多犬环境家庭。疫苗接种、驱虫和心丝虫预防都有做过，但并未按时驱虫。患犬无胃肠道症状、多尿、多饮或晕厥。
家庭中其他狗没有生病的迹象，没有出国史。主人表示这只狗可能年纪大了，但是患犬自从上个打猎季节以来到现在都不怎么活跃。
体格检查
体格检查发现心脏杂音，最大搏动点（PMI）在右侧第四肋间隙。胸腔听诊可听到广泛的爆裂音。未见鼻腔或眼部分泌物、腹水和颈静脉扩张。
心率是132次/分钟，呼吸率是55次/分钟且稍微有些吃力，体温为39.4℃。粘膜颜色，毛细血管充盈时间和脉搏强度正常。这只狗有些精神不振，尽管有些瘦但身体状况良好。
临床症状
· 咳嗽
· 胸腔爆裂音
· 心杂音
· 呼吸困难
· 呼吸急促
· 活动减少
诊断测试
·左侧胸X光片 (图1)
·直接血涂片
·心丝虫抗原检测
图1.患犬的侧位胸片
该犬心丝虫抗原检测呈阳性，但直接血涂片未见微丝蚴。犬主出于经济原因拒绝以下测试：CBC，血清生化，尿液分析，NT-proBNP（心脏标记物检测）及拍摄多体位的X光影像。
01
思考以下问题
1. 鉴别诊断是什么？
查看胸部X光片（图1），结合考虑临床症状和病史，你能否列出一系列鉴别诊断。
2. 应该尽快采取何种治疗手段？
由于无法做更多检查，我们需要确定下一步应该采取哪种治疗方法：
A. 静注速尿
B. 静注速尿并口服匹莫苯丹
C. 口服速尿、匹莫苯丹和依那普利，并吸氧
D. 使用地高辛及速尿
E. 使用泼尼松龙并吸氧
根据在美国不同地区的心丝虫研讨培训中整理的数据（见下表），只有不到30％的参与者能够给出正确的答案。这表明在许多临床兽医中，关于左侧和右侧心力衰竭的发病机理以及心丝虫相关的肺部病理学知识还存在很大差距。
下面是美国不同地区的临床医生的选择
(心丝虫研讨培训对于问题2答案的汇总)
A. 静注速尿（呋塞米）
B. 静注速尿并口服匹莫苯丹
C. 口服速尿、匹莫苯丹和依那普利，并吸氧
D. 使用地高辛及速尿
E. 使用泼尼松龙并吸氧
佐治亚州 | 得克萨斯州 | 宾夕法尼亚州 | 佛罗里达州 | |
A | 5% | 12% | 0% | 5% |
B | 9% | 7% | 14% | 7% |
C | 47% | 58% | 41% | 62% |
D | 7% | 0% | 0% | 2% |
E | 32% | 23% | 45% | 19% |
02
答案
1.鉴别诊断是什么？
鉴别诊断清单应包括：
· 肺炎
· 真菌性
· 肺出血
· 心力衰竭
· 细菌性
· 病毒性
· 胸外伤
· 心内膜炎
· 吸入性
· 肺血栓
· 寄生虫性
· 心丝虫病
· 扩张型心肌病
· 嗜酸性肉芽肿综合征
· 抗凝剂（杀鼠剂）中毒
· 其他原因的肺动脉高压
· 慢性阻塞性肺/气道疾病
· 二尖瓣疾病
· 非心源性肺水肿
· 嗜酸性粒细胞性肺炎
· 肺肿瘤-原发或转移性
2. 应该尽快采取何种治疗手段？
A. 静注速尿
在左侧充血性心力衰竭伴肺水肿的情况下，静脉注射速尿有时候可以挽救生命。但是心丝虫病影响的是心脏的右侧，因此心源性肺水肿不是治疗目标。右侧心力衰竭的迹象包括颈静脉扩张、腹水，偶尔还有胸腔积液，以及运动不耐受和晕厥。图1并未显示任何实质性左心增大或肺静脉扩张：慢性瓣膜性心脏病和扩张型心肌病是犬左心衰竭的两种最常见原因，当存在肺水肿时总是与实质性心脏增大相关。
B. 静注速尿并口服匹莫苯丹
答案B同样如此。尽管匹莫苯丹可以控制心丝虫病导致的肺动脉高压和心力衰竭，但该犬最可能的是肺部（炎性）浸润。该犬的肺部症状是心力衰竭的结果这种可能性极小。在心丝虫病中，可能会出现肺动脉高压伴随肺浸润及右心收缩期杂音。三尖瓣反流也能辅助诊断，但不能确诊。
C.口服速尿、匹莫苯丹和依那普利，并吸氧
该方案仅仅是一种处理左侧心力衰竭的更积极的方法。如答案A所述，丝虫病会影响心脏的右侧。请记住，与慢性退行性瓣膜疾病和心肌病的相关杂音几乎总是与二尖瓣反流相关（在左侧心尖可听到最大杂音，而非右侧）。
D.使用地高辛及速尿
地高辛很少用于治疗心力衰竭，除非发生室上性心律失常，例如房颤。在该方案中，速尿是用来治疗肺水肿的，但是该犬并没有肺水肿。目前，该犬还没有出现这些药物的适应症。
E. 使用泼尼松龙并吸氧
这是正确答案。肺部浸润很可能是嗜酸性粒细胞肺部浸润（也称为嗜酸性肺炎eosinophilic pneumonitis），这是心丝虫综合征的症状。这种浸润通常对皮质类固醇激素疗法有反应，可使用泼尼松的抗炎剂量（1 mg/kg PO，q24h，持续7–14天）。使用吸氧舱可能会对该犬有益，但在24至48小时后就没有必要了。
发病机理
此病例令人困扰的是，伴随心杂音和肺部浸润的犬咳嗽的最常见原因应该是由于扩张型心肌病或二尖瓣关闭不全引起的左侧心力衰竭。通常将呋塞米与依那普利和匹莫苯丹一起使用来治疗（“ 三联疗法” ），可以清除肺水肿。
但是我们要记住，心源性肺水肿是由左侧心力衰竭引起的，兽医临床最常见的是由二尖瓣关闭不全引起。与之相反，心丝虫病影响的是右心。
在兽医临床，心丝虫及其分泌物的长期存在会导致肺动脉高压。肺动脉高压会增加心脏后负荷，使容量过载，从而影响到右心。这种负荷会导致腹水、胸腔积水（偶尔），甚至还会导致心包积液。
临床表现
心丝虫引起的充血性心力衰竭的临床表现通常包括：
·颈静脉扩张，三尖瓣关闭不全时可观察到颈静脉搏动
·心律超过160次/分钟
·腹水（右心衰竭）
虽然这只狗有心杂音，但杂音位于三尖瓣上方（可能是由于肺动脉高压导致的三尖瓣功能不全），不太可能与左侧心力衰竭有关。此外，该犬的心率没有过快，所以并不是心脏衰竭。
诊断方法
可辅助确定心脏状况的诊断方法包括：
·NT-proBNP: 心力衰竭时升高
·X光:
若肺静脉比对应的肺动脉粗，则表示即将发生或充分发展的心力衰竭；患有心丝虫病时情况则相反（即动脉比静脉粗)
心丝虫病时心房/心室增大为右侧（可能有也可能没有心力衰竭）；左侧增大时为左侧心脏疾病，如二尖瓣反流（可能有也可能没有伴随心力衰竭）
有关各种心脏疾病的影像学示例，请看下面X线片。
图A
图B
图2.患有犬丝虫病的犬X光片
图A：主肺动脉增大，肺尾叶动脉增大且呈截断状，与丝虫病中的肺动脉高压一致。
图B：图A中描述的结构已在图B中标出，同时标出了患犬肺主动脉（MPA）增大、肺动脉（PA）收窄、PA（肺部）增大和右心室肥大（RVH）的大概比例。
图A
图B
图3. 图A：该患犬是继发二尖瓣疾病的左心衰竭，症状已经缓解，可见扩张的左肺尾叶静脉，位于肺叶支气管和肺动脉的外侧。
图B：用箭头标记了这些血管结构（长箭头=肺动脉；短箭头=肺静脉）；肺静脉扩张表示左心动脉压升高，并有充分发展有典型症状、即将发生或已得到缓解的左心衰竭。
治疗
本文所述的正确治疗方案为使用消炎剂量的皮质类固醇、笼养和吸氧。通常这么做之后肺部病变就会清除，症状缓解。
临床症状消失后，可以考虑使用驱虫药（减少剂量或分三次用药）。
驱虫治疗后必须限制动物运动，因为运动可能会导致急性肺部损伤。死亡的心丝虫会释放物质影响肺部，通常造成血栓，导致呼吸困难、咳嗽和衰弱。该犬虽然目前病情严重，但预后良好。
正如上面病例所展示的，心丝虫病例诊断和治疗都比较复杂，所以心丝虫诊疗的国内外共识都是预防重于治疗。
通过查阅文献汇总我国部分地区犬心丝虫流行情况，具体感染率调查结果显示，黑龙江阳性率为1.1％，丹东阳性率为24％，沈阳阳性率为12.7％， 安阳、三门峡、郑州、信阳、商丘的阳性率分别为17.8％、9.79％、7.42％、11.57％、20.55％ 。上海阳性率为3.33％，昆明、重庆、南昌、福州、 广州、深圳、南宁阳性率分别为6.7％、10.0％、10.0％、12.0％、15.0％、18.8％、13.3％，这些数据充分反应出我国很多地区的犬受到了心丝虫病的威胁。宠物与人类朝夕相处，心丝虫同样威胁着宠主的生命安全，我们兽医必须充分了解心丝虫的相关知识，才能更好的保护宠物及人的健康。
心/丝/虫/简/介
生活史
犬恶丝虫（Dirofilaria immitis）及匐行恶丝虫（Dirofilaria repens）引起的寄生虫病就是心丝虫病。这些寄生虫主要感染犬猫，另外也会感染野生的食肉动物或者人类。
心丝虫在犬的传播史：
1、蚊子从已感染心丝虫的患犬血液中吸取L1期微丝蚴状态的犬心丝虫；
2、微丝蚴在蚊子体内完成L1到L3的蜕变；
3、蚊子叮咬其他犬时即可传播L3期幼虫，幼虫穿行组织到达心脏；
4、L3期幼虫继续在犬体内完成L3到L5期（成虫）的发育，最多可长到30厘米，并不断繁殖同时释放微丝蚴进入血液。
病理生理学
1、心丝虫的成虫定植在肺动脉中并产卵。虫体直接与内皮接触会引发炎性反应（动脉炎）导致血管内皮增厚。宿主免疫系统的反应强烈程度直接影响疾病的发展。
2、血流受阻（被虫体堵塞）和内皮增厚会导致肺部高压和肺纤维化。抗原-抗体复合物会损伤微血管和肾小球。
3、寄生虫死亡后，虫体碎片形成的血栓以及纤维蛋白凝块可导致低血氧症。
4、荷虫量过高会导致腔静脉综合征。因为虫体被迫进入右心房和心室，最终缠绕在三尖瓣部位。红细胞与虫体之间的剪切力导致血管内溶血、血红蛋白血症与血红蛋白尿。三尖瓣和/或肺功能不全以及右心室收缩功能障碍会导致心脏负荷超载，出现右心衰竭的表现。而左侧心脏灌注不足则会导致低血容量和休克。
临床症状
许多感染心丝虫的犬没有明显临床表现，但可能会出现咳嗽、运动不耐受和精神萎靡等迹象。
腔静脉综合征是心丝虫感染的最严重表现。动物可能出现黏膜苍白、明显的右侧心杂音、休克、血红蛋白血症、血红蛋白尿以及颈静脉搏动明显。患犬有可能突然死亡。
诊断方法
实验室检查
血清生化一般在正常范围内。更严重的病例中，可能出现右心衰竭导致的肝淤血而致使肝酶活性升高。
腔静脉综合征：氮质血症、血红蛋白血症、血红蛋白尿。血常规可能发现嗜酸性粒细胞增多。
影像学
X线检查
心脏右侧增大（腹背位片子可见倒D形图像）
明显的肺主动脉膨胀，一般可在下方肺叶最经常看到变钝、扭曲的血管。背腹位X线片是评估肺血管的最佳摆位。
超声心动图
一般来说，简单的心丝虫病例不会注意到有异常发现。更严重的病例中，可能发现右心室扩张或肥大，以及三尖瓣或肺动脉瓣闭锁不全。肺动脉中可能会看到虫体，但很难计算出具体有多少虫体数量。超声心动图可以很好的确认腔静脉综合征。右心房/右心室也可能看到心丝虫。
其他诊断方法
抗体检测很常用。但更多的是抗原检测：检测成熟的雌性虫体。心丝虫幼虫必须存在时间达到6个月才有可能被检测出来。这种检测的敏感性很高，特异性几乎达到100%。
微丝蚴检测结果可作为诊断依据，但是要注意区分微丝蚴和复叶棘唇线虫（以前叫双瓣线虫）。要确定犬只有可能通过带菌的的蚊虫被传染。如果犬事先使用过大环内酯类药物，检测结果有可能为阴性。
医生应该对治疗中可能出现的不良反应提前制定应对计划。
治疗
美国心丝虫协会推荐多模式的犬心丝虫病治疗方法（表1）。有回顾性病例研究发现包含多西环素的治疗方案可降低呼吸道并发症发生率和死亡率。
表1：美国心丝虫协会的犬心丝虫推荐治疗方案
时间 | 治疗 |
0日 | 患犬已诊断并确认为心丝虫阳性病例 抗原检测阳性并用微丝蚴检测确认。 如未见微丝蚴，则更换其他厂家的抗原检测产品再次检测抗原 限制运动 症状越明显，限制运动就要越严格 如果患犬无症状 对症治疗精选护理，稳定病情 处方泼尼松，第1周按0.5 mg/kg每天2次，第2周按0.5 mg/kg每天1次，第3周和第4周每隔1天1次 |
1日 | 使用心丝虫预防药物 如果发现微丝蚴，也没有开始用泼尼松，先用抗组胺药和糖皮质激素治疗以降低过敏风险。 至少观察8小时看看效果 |
1-28日 | 多西环素按10 mg/kg 每天2次持续4周。 减轻心丝虫死亡虫体的相关病理状态。 扰乱心丝虫传播。 |
30日 | 使用心丝虫预防药物 |
60日 | 使用心丝虫预防药物 美索拉明第1次注射，2.5 mg/kg，肌注。 处方泼尼松，第1周按0.5 mg/kg每天2次，第2周按0.5 mg/kg每天1次，第3周和第4周每隔1天1次。 进一步限制运动：严格笼养或牵绳遛狗。 |
90日 | 使用心丝虫预防药物 美索拉明第2次注射，2.5 mg/kg，肌注。 |
91日 | 美索拉明第2次注射，2.5 mg/kg，肌注。 处方泼尼松，第1周按0.5 mg/kg每天2次，第2周按0.5 mg/kg每天1次，第3周和第4周每隔1天1次。 最后一次美索拉明注射后继续限制运动6-8周。 |
120日 | 检测有无微丝蚴的存在 如结果为阳性，药物治疗，4周内重复检查。 确定心丝虫年度预防计划。 |
271日 | 疗程结束6个月后抗原检测；筛查微丝蚴 |
01
为什么要限制运动
虽然活着的心丝虫，主要在后肺动脉，可造成动脉内膜炎与动脉壁肌肉肥厚，但濒死或已死亡的心丝虫所造成的病变，在临床疾病上往往占了很大部分。当心丝虫因为自然因素或成虫治疗而死亡，虫体会分解成碎片并随着血流流到后肺叶的远程肺动脉及微血管床，造成血流阻塞。当运动或活动量增加时，更多的血流来到这些阻塞的血管，便会造成微血管剥离、 破裂以及后来的纤维化，进而使肺部血管阻力上升，最终可能导致右心衰竭。由此可知，病犬的活动量与疾病的严重程度是有直接的关联性的。
02
药物治疗
美拉索明氟安定是被FDA认可的心丝虫成虫治疗药物。美拉索明深部肌肉注射入腰轴上肌的肌腹中（第3到第5腰椎之间），注射后数天内可能会出现注射部位的轻微肿胀或疼痛。
在服用美拉索明之前，服用预防性剂量的大环内酯类抗生素3个月。这种方法的基本原理是，消除易迁移的心丝虫幼虫，允许2-4月龄的未敏感幼虫长到对美拉索明敏感的阶段。
辅助治疗可包括给予渐减式消炎剂量的类固醇可以帮助控制肺血栓栓塞症的临床症状。多西环素可作用在所有阶段的心丝虫体，减少其共生的沃尔巴克氏体的数量。在实验感染心丝虫后的前一到两个月给予多西环素，可造成L3及L4的心丝虫幼虫死亡。需要注意的是如果要将多西环素纳入心丝虫的治疗计划中，应在注射美拉索明前就先给予多西环素，如此才能在虫体死亡及崩解时，使沃尔巴克氏体及其代谢产物减少或消失。
03
手术治疗
当右心室感染大量心丝虫成虫，产生突发性上腔静脉综合征时需要进行手术治疗。全身麻醉后，颈静脉入口，通过透视引导，使用鳄嘴钳进入右心室及肺主动脉夹取心丝虫。另外，也可手术取出仅在肺动脉大量感染的心丝虫（见下图）。
图16：手术移除心丝虫 照片由C.Thomas Nelson, DVM提供
心丝虫的预防
任何没有药物驱虫的犬只都有感染风险。在犬心丝虫流行地区，有研究发现没有药物驱虫的犬有高达45%都患有心丝虫病。
每月口服药物：伊维菌素、米尔贝肟可有效预防心丝虫感染；
比如，狗狗预防可以每月口服勃林格公司的超可信（体内外驱虫药）或犬心保（体内驱虫药）
超可信（阿福拉纳米尔贝肟咀嚼片）
犬心保（成分包含伊维菌素，双羟萘酸噻嘧啶）
猫咪也会感染心丝虫，因篇幅有限，本文不作详细介绍。猫咪可以每月使用勃林格公司的博来恩滴剂，达到预防心丝虫的效果。
博来恩（成分含乙酰氨基阿维菌素等）
联系客服
