心理咨询协议

齐鲁钰莹心理咨询研究中心

心理咨询协议

 

   一、咨询双方均为完全民事行为能力人，限制民事行为能力人应委托监护人履行协议认同手续。本协议不针对无民事行为能力人。

   二、咨询双方的权利和义务

   1.心理咨询师在工作中，会不同程度的涉及到求助者心理困惑相关的部分隐私内容，咨询师应根据行业规范和职业道德的要求严格履行保密义务。

   咨询师违规泄密，求助者及其监护人有权通过法律手段维护其自身合法权益。

   2.求助者在咨询过程中，应当如实提供相关信息和资料，如因求助者故意隐瞒或提供虚假信息和资料，导致咨询受到影响，咨询师将不承担任何道义和良心上的责任，并仍将保持合理报酬的追偿权。

   3.求助者有权根据自己的需要决定或修改求助内容。咨询师可以在征得求助者同意的前提下，根据求助者的实际情况，提出自己的咨询方案和治疗方案，供求助者参考。最终咨询方案和治疗方案以双方议定为准。任何一方在具有修改动议时，均应得到另一方的同意。咨询方案（或修改后方案）确定后，咨询双方应按约定履行各自的配合协作义务。

   4.心理咨询和心理治疗属于有偿服务，咨询师有权根据自己的业务能力和水平确定收费标准和咨询范围。求助者也应根据自己的经济承受能力和咨询需要选择咨询师，并主动承担按时支付咨询费用的义务。如需中途调整收费标准，咨询双方应本着协商一致的原则妥善处理，以降低对咨询本身的影响。

   5.咨询双方均应按照咨询方案约定的咨询节律，实施咨询工作。每次咨询前均必须预约以便于保证咨询工作的正常有序开展。如遇特殊情况不能按时履约的，应提前一天通知对方。在无特殊情况下，任何一方拒不履行约定的，另一方有权解除咨询关系。已履行部分按本协议及原有咨询方案执行。

   6.协议双方均为完全民事行为能力人，均应对自己在咨询关系中的一切行为承担法律和道德上的责任。咨询师的执业规范作为本协议的附件。咨询师在咨询中和咨询后均不对求助者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。

   7.在咨询过程中，发现咨询关系变化或者不匹配时，咨询师应主动提出转介或终止咨询关系。求助者在咨询过程中，发现咨询关系或者咨询师的个人能力及素质不能满足自身需要，也应及时提出调整要求或主动中断咨询关系。

   三、咨询关系的形式

    免费咨询

   主要服务于一般心理问题的简单处置和咨询双方的相互了解。工作范围仅限于对求助者相关资料的收集、整理、诊断（对于暂无咨询意向的求助者，针对当前给予简单的阶段性处置建议）。咨询双方如不具有后续咨询意向，咨询关系随即中止。咨询师将继续对求助者的隐私履行保密责任。

    有偿咨询

   1.根据咨询双方咨询关系建立质量，协商建立正式咨询服务关系。

   2.在咨询关系确立后，根据双方对咨询方向的协商意见制定正式咨询方案。

   3.每次咨询收费额度按照咨询双方约定进行，如没有特殊约定则按照咨询师发布的咨询服务收费标准执行。

   4.每次咨询时间一般控制在50分钟，加用10分钟记录。根据所涉及的方案内容工作，咨询双方均不得因为时间超过或者未达到此设定而提出咨询费用的调整。

   5.对协议、方案所涉及的任何有关咨询关系的内容调整，均应在双方认可的情况下，通过电子邮件或者书面方式确认，方产生效力。

   四、咨询关系的确立与变更

   所有求助者和咨询师请详细阅读本协议。并根据自身真实意愿选择同意或不同意响应本协议内容。涉及咨询关系的一切内容确立和变更，均应通过电子邮件或者书面形式确认。

 

                                   （下面为求助者打印或复制）

咨询协议书

 

   1、协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。

   2、协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间每小时计算的。

   3、咨询时间从      年   月   日起计算，咨询地点和咨询方式双方约定。每次咨询     分钟，每个疗程咨询    次。

   4、     年   月   日收到求助者咨询预付款          元（大写人民币  万  仟   佰元整），可以咨询    次。如果中途求助者提出中止咨询，那么已经发生的咨询每次按    元继续收费，剩余款项可以退还给求助者本人。特殊情况下的费用，由协议双方协商。

   5、求助者须在每次咨询结束后的次日，预约下次咨询（治疗）具体时间并预付咨询费。求助者须准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。

   6、求助者如要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知咨询师本人，否则该次咨询将按标准继续收费。

   7、求助者无正当理由，在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。咨询师如要改变或者取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求助者，否则免收求助者一次咨询费用。

   8、在心理咨询过程中，咨询师要为求助者的隐私保密，求助者在咨询过程中所叙述经历、体验，未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他原因需要报告该案例，则须隐去求助者的个人信息。

   9、如果求助者的行为可能对自己或他人构成伤害，则咨询师可以不坚持保密原则并采取适当措施进行直接干预。

   10、咨询过程中的咨询师和求助者，任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回给求助者本人。

 

    求助者签字：                                               咨询师签字：

    身份证号码：                                               身份证号码：

    住址：                                                     住址：

    联系电话：                                                 联系电话：

        年   月      日                                          年  月   日