该死的路，还在通行。
作者 | 燕小六
来源 | 医学界心血管频道
先来看3个故事。
故事一
小陈，男，24岁。
突然有一天，莫名其妙头痛，持续三四天，不吃药不打针，好了。此后，这种情况又发生两次。
再后来，小陈感觉走路时，右侧胳膊和腿没甚力气。慢慢地，几乎无法站直。同事把他送到医院，头部CT检查发现，小陈脑内有几处脑梗塞病灶。大家都想不明白：这么年轻、身强力壮，怎么会得“老人病”？
故事二
小吴，女，32岁。
三四年前，因为跳槽，她连续加班半个月，每天睡眠不足5小时。事后，总感觉右侧脑部间歇性疼痛。至此，偏头痛像牛皮糖一样缠上她。
“虽然不是时时刻刻都发作，但疼起来真要命，脑壳要炸开一样。最初，吃止痛药能管点用。慢慢地，吃药就不灵了。”
随之而来的，是发作频率越来越高。咳嗽、情绪激动、开车快一些，头都会痛。小吴四处求医，药吃了几箱，也做过针灸、按摩，效果不尽如人意。
故事三
小张，男，25岁。
无高血压、糖尿病、房颤病史。有5年的抽烟史，每天半包。
近2年来，反复出现胸闷、气短，没有胸痛发作，和活动无关，站立时症状会加重。曾按冠心病治疗，效果不佳。最近，胸闷、气短越来越重，仅能平躺。
卵圆孔未闭：该封死的路，还在通行
“以下3种情况：1.反复不明原因卒中，尤其患者仅20多岁；2.女性不明原因严重偏头痛；3.不明原因的低氧血症次，医生接诊后，要考虑卵圆孔未闭的可能。”四川大学华西医院心脏内科主任医师陈玉成强调。
卵圆孔是胎儿时期左右心室间的一个通道，宛如“心眼”。来自母亲的脐静脉血会通过这个通道，进入胎儿的左侧心腔，然后分流全身，以此提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。
伴着宝宝出生的第一声啼哭，左心房压力陡然升高。卵圆窝瓣在压力下，盖住卵圆窝边缘。卵圆孔被封住。出生后5―7个月，卵圆孔趋于“堵死”。
3岁后，卵圆孔仍不闭合，称为卵圆孔未闭。在成年人中，有20%-25%的人会出现卵圆孔不完全闭合。可以说，这是成人中最常见的先天性心脏异常。
卵圆孔示意图
陈玉成认为，成年人卵圆孔未闭算不算“先天性心脏病”，尚有争议。“若没有出现临床表现或相关临床状况，不能定义为病理意义的卵圆孔未闭。”
正常情况下，心脏左心房的压力比右心房高。可是，若卵圆孔没“堵死”，当右心房压力瞬间增高（咳嗽、大笑、打喷嚏、便秘、憋气等），有些“坏东西”（如血栓栓子、空气、脂肪）会随着血液系统，“流窜”到人体各处。如果进入颅脑，刺激或压迫颅脑神经，会诱发偏头痛；若是下肢静脉血栓混进大脑，可能引发脑梗塞（俗称“中风”）。
需要说明的是，1999年，意大利学者报道，头痛患者中卵圆孔未闭发生率非常高。但卵圆孔未闭和偏头痛如何扯上关系，尚无定论。
提高发现率，还得靠神经内科
陈玉成指出，以华西心内科为例，卵圆孔未闭患者主要来源于3个渠道：
· 体检。“卵圆孔未闭在体检中，偶然经心脏彩超发现的几率较高。”
· 有些人心脏不舒服，然后检查偶然发现卵圆孔未闭。
· 神经内科转诊。大部分手术治疗的人，都由此而来。一方面，很多患者因为卒中、偏头痛，先到神经内科诊断，发现潜在问题，再推荐到心内科。可以说，神经内科医生是卵圆孔未闭诊疗路上的守门员。
另一方面，“我院神经内科陈蕾副教授很关注卵圆孔未闭和卒中、神经系统疾病的关系。因此，我们组成MDT。相关患者经神经内科筛查、评估，找不到原因，就会转诊到心内科，完善卵圆孔未闭的相关检查评估。”陈玉成介绍。
诊断3步曲
对怀疑有卵圆孔未闭者，第一步要做超声心动图（也叫心超）或经颅多普勒的发泡试验。第二，若心超怀疑有卵圆孔异常，但不能肯定，可以做经食道超声，以了解卵圆孔的大小、形态、长度；第三，在心超基础上，也可做右心声学造影，以判断是否存在右向左分流并定量。
满足3个条件，可做介入封堵
卵圆孔未闭要不要手术，什么情况下手术，目前没有统一标准。
“它不像心衰、心律失常，做了马上能看到疗效。并且，其发病原因、和其他疾病的关系，尚未明确。所以，手术指征应尽量严格。即使针对不明原因卒中，仅作为卒中复发的二级预防措施。”陈玉成说。
据悉，在华西医院，要满足3个条件，才能由心内科进行卵圆孔未闭介入封堵：1.症状明确，右向左血液分流中到大量，有短暂性脑缺血发作（TIA）或不明原因反复卒中；或者顽固性偏头痛；2.经神经内科、心脏科、心脏超声科共同评估；3.其他手段治疗无效。
陈玉成介绍，卵圆孔未闭的封堵技术难度不大，和常规房缺封堵没有本质区别。操作核心在于，如何根据卵圆孔未闭的复杂程度及食道超声，确认卵圆孔大小，选择大小适当的封堵器。
此外，卵圆孔封闭时，操作要格外轻柔。尽量减少刺激左房，避免术中血栓形成，再次诱发卒中。
“这一手术操作时，可能发生器械无法通过卵圆孔的情况。主要有两方面原因：第一，器械尺寸大于卵圆孔，无法通过；第二，术前食道超声，并没有确认卵圆孔未闭。”陈玉成介绍，针对前一种情况，或可用房间隔穿刺的方法进行封堵。
术后1个月、3个月、6个月、1年，患者应复查心脏超声，以了解恢复情况。
WHAT！癫痫也可能和它有关？
关于卵圆孔未闭，华西心内科和神经内科还发现很多“新线索”。
比如，有证据显示，卵圆孔未闭可能和癫痫也有纠葛。有些不明原因的原发性癫痫，不明原因的神经系统疾病，或许病根都在卵圆孔上。
“对于卵圆孔未闭，我个人觉得，需要对神经系统的症状、表现、体征，进行相应观察和随访。我们正在积累资料。”陈玉成介绍。
医学界传媒也将密切关注相关话题和研究进展。
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