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访谈专家丨申乐 教授
自我国将新型冠状病毒（下文简称“新冠病毒”）感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”以来，新冠病毒感染患者的术前评估、手术时机选择、术后并发症预防及康复等成为目前医患双方共同关注的焦点问题。因此，北京协和医院特组织多学科专家组编写了《北京协和医院成人新型冠状病毒感染患者术前评估与手术时机选择建议（2023）》。
本建议遵循简明、个体化、分层分型、临床可操作原则，参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》相关内容[1]，并结合国内外临床研究证据与经验，对于不同推荐意见经多学科专家讨论后给出建议。该建议旨在为临床医务人员开展术前评估及选择合适的手术时机提供高效、循证的决策支持，提升患者满意度以及术后康复质量。
1基本原则
1.1术前评估的基本原则
1 应常规询问患者新冠病毒感染史、症状严重程度、临床表现、康复情况。
2 应关注患者新冠病毒感染康复后的躯体和心理症状，确保术前静息状态下，吸空气时指氧饱和度>93%。
1.2手术时机选择的基本原则
1 应根据患者的临床分型及康复情况进行手术时机选择，轻型/中型患者于新冠病毒感染后4周且已康复后接受择期手术，重型/危重型患者于新冠病毒感染后8周且已康复后接受择期手术。
2 重型/危重型患者及高危人群应完善术前相关辅助检查，包括动脉血气分析、胸部CT、超声心动图等。
3 应于择期手术前询问新冠病毒疫苗接种情况，未完成接种者建议参照重型/危重型患者标准，于新冠病毒感染后8周且已康复后接受择期手术。
4 新冠病毒感染患者的急诊手术应立即实施，同时加强围术期综合支持治疗。
5 择期手术与限期手术均应在确保患者安全的前提下，根据患者整体情况争取手术麻醉的最佳时机。
2 推荐流程
2.1 拟行急诊手术患者的推荐流程
急诊手术患者需尽快接受手术治疗，一般无法进行充分的术前评估与优化，应尽可能获取患者基础疾病、症状严重程度等信息，并结合手术情况制订个体化围术期管理方案。
2.2 拟行非急诊手术患者的推荐流程
图1 成人新冠病毒感染患者术前评估与手术时机选择推荐流程
ASA：美国麻醉医师协会；SpO2：指氧饱和度；CRP：C反应蛋白
2.2.1 未完成新冠病毒疫苗接种者
无论其临床分型如何，均应参照重型/危重型患者标准进行术前评估与手术时机选择。
2.2.2 已完成新冠病毒疫苗接种者
2.2.2.1 重型/危重型患者
新冠病毒感染后8周且已康复，术前应复查动脉血气分析、胸部CT、超声心动图、C反应蛋白（CRP）等，结果基本正常者可安排非急诊手术。
2.2.2.2 轻型/中型患者
（1）新冠病毒感染后4周，如合并以下任一因素：①美国麻醉医师协会（ASA）分级≥3级；②仍有持续症状或静息状态下吸空气时指氧饱和度≤93%；③年龄＞65岁，均属于新冠病毒感染高危人群，术前应复查动脉血气分析、胸部CT、超声心动图、CRP等，结果基本正常者可安排非急诊手术。
（2）新冠病毒感染后2~4周，如呼吸系统、循环系统症状已显著好转，可考虑接受一、二级手术（依据《医疗机构手术分级管理办法》[2]）。
（3）新冠病毒感染2周以内，原则上不宜接受非急诊手术。
3 新冠病毒感染
对术后并发症发生率及死亡率的影响
自新冠病毒感染全球流行以来，已有多项临床研究聚焦于感染对患者术后并发症发生率及死亡率的影响。
COVIDSurg协作组分别通过国际多中心和美国多中心的研究发现，围术期确诊新冠病毒感染显著增加术后30 d死亡率和术后肺部并发症发生率[3-4]。围术期新冠病毒感染患者术后呼吸衰竭发生率(16%)显著高于未感染者（7%）[5]。
COVIDSurg协作组与GlobalSurg协作组的全球多中心研究发现，术前确诊新冠病毒感染患者，在感染后7周内接受手术，术后30 d死亡率为3.6%~4.1%，在感染7周后接受手术，术后30 d死亡率为1.5%，与未感染者基本持平[6]。
美国多中心研究发现，新冠病毒感染患者在感染后4周内接受手术，肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、脓毒症等术后并发症发生风险显著升高；在感染后4~8周接受手术，上述并发症发生率开始下降；在感染8周后接受手术，上述并发症发生率逐渐降至基线水平[7]。
另有研究表明，术前新冠病毒核酸检测阳性的无症状感染患者，术后30 d死亡率为4.01%[8]，术后主要心血管并发症发生率为12.1%[9]。
此外，年龄、疫苗接种情况、重型/危重型发生情况、康复质量、基础疾病、手术分级、麻醉方式等均不同程度影响患者术后并发症的发生与长期预后。
因此需对新冠病毒感染患者进行个体化术前评估，综合考虑不同因素的影响，选择最佳手术时机。
4 需重点关注的临床问题
4.1
新冠病毒感染患者的临床分型
成人新冠病毒感染分为轻型、中型、重型、危重型。
轻型以上呼吸道感染为主要表现，可有发热、咽干、咽痛、咳嗽等症状，中型影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现，重型和危重型往往需要住院治疗。通过询问患者病史、症状严重程度、临床表现等有助于进行准确分型。
符合以下情况之一者，为重型/危重型高危人群：
1 ＞65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；
2 有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏及肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；
3 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；
4 肥胖（体质量指数≥30kg/㎡）；
5 晚期妊娠和围产期女性；
6 重度吸烟者。
重型/危重型高危人群及重型/危重型患者，择期手术前还应完善动脉血气分析、胸部CT、超声心动图、CRP等相关辅助检查。
4.2 新冠病毒感染急性期康复后的躯体和心理症状
新冠病毒感染急性期康复后，部分患者可出现持续的躯体和心理症状，与手术麻醉直接相关的躯体症状通常包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等，部分较少见的持续性躯体及心理症状包括关节疼痛、头痛、肌痛、失眠、发汗、腹泻、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等也会影响患者的围术期康复质量。
4.3 新冠病毒感染后的康复情况
新冠病毒感染后的康复过程是连续的，大多数非重型患者康复较为顺利，持续时间为2~4周。然而，部分新冠病毒感染患者的康复时间较长，可持续2~3个月，危重型患者的康复时间可能更长。
不同临床分型的患者症状消退时间具有较大差异，这可能与发病前的危险因素及新冠病毒感染急性期的症状严重程度有关。
对于新冠病毒感染急性期康复后患者静息状态下，吸空气时指氧饱和度应恢复至感染前基线水平，且既往无呼吸系统疾病者至少应保证指氧饱和度>93%，否则说明患者仍未完全康复，且需要一定程度的氧气支持治疗。
美国、英国、澳大利亚和新西兰等国家和地区的学术组织发布的新冠病毒感染后手术时机选择与患者预后相关的指南和推荐意见也与本建议推荐的手术时机选择方案基本一致[10-12]。
4.4新冠病毒疫苗接种情况
未接种新冠病毒疫苗或对新冠病毒疫苗应答不佳的新冠病毒感染患者属于高危人群，易进展为重型/危重型且需较长时间康复。因此，在明确患者择期手术指征的同时，应询问患者新冠病毒疫苗接种情况，对于未完成疫苗接种且无接种禁忌者，应尽量于术前2周以上完成新冠病毒疫苗接种。
对于高危人群，应密切关注其病史及康复情况，参照重型/危重型患者标准，在新冠病毒感染后8周且已康复后接受择期手术，并完善相关辅助检查。
5小结
本建议依据目前最新的临床研究数据与循证资料， 从新冠病毒感染临床分型、高危因素、感染病史与康复情况、疫苗接种情况以及手术分级等方面，梳理并阐明成人新冠病毒感染患者术前评估与手术时机选择的基本原则与推荐流程，同时强调需关注并遵循临床医疗原则，具有较好的临床可操作性， 同时也避免了 “一刀切” 的做法。
建议综合考虑新冠病毒感染患者基础疾病、症状严重程度、手术麻醉风险等因素进行全面而个体化的术前评估，选择最佳的手术时机。本建议旨在为此类手术患者医疗时机决策提供借鉴和参考，保障患者安全并加速术后康复。
随着临床数据的积累和诊疗方案的优化，本建议将及时更新，不断完善新冠病毒感染患者的围术期综合管理，为此类患者提供更加安全优质的医疗服务。
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