欧洲消化内镜学会关于自膨式金属支架治疗结肠癌性梗阻临床指南的介绍

结肠癌是世界范围内最常见的肿瘤之一，尤其是在发展中国家。8%～13%结肠癌患者由于进展期结肠癌造成大肠梗阻。如何应对这种严峻的临床形势仍存在争议。近10年以来，结肠自膨式金属支架(self-expandable metallic stent，SEMS)对于结肠癌性梗阻的治疗已有许多文章报道，包括随机对照试验(RCTs)和系统综述。然而，SEMS在治疗结肠癌性梗阻中的确切作用至今仍未阐明。这个以证据及共识为基础的临床指南由欧洲消化内镜学会(ESGE)制定，并且已经通过美国消化内镜学会(ASGE)的审核和校正，用来作为使用SEMS治疗结肠癌性梗阻的临床应用指南。

除Fiori等人的研究外，其他发表的RCTs在SEMS置入术治疗结肠癌性梗阻时都排除了直肠癌(距肛缘8～10 cm内)及邻近脾曲的结肠癌。因为可能出现相关并发症如疼痛、里急后重、失禁以及支架移位，因此应避免直肠支架的置入。尽管没有RCTs来支持，近端结肠梗阻一般选择一期外科手术治疗。由于上述所述的限制，除非特殊说明，否则本指南的推荐仅适用于起始于直肠乙状结肠连接处、乙状结肠、降结肠以及结肠脾曲的左半结肠癌，同时排除直肠癌、邻近脾曲的结肠癌以及其他原因包括肠外梗阻造成的结肠性梗阻。

一、支架置入术前的一般注意事项

1．SEMS置入术仅应用于有临床症状、影像学证据显示有结肠梗阻且无穿孔征象的结肠癌患者。不作为结肠癌的肠梗阻预防性治疗(强烈推荐，证据质量低)。

2．当怀疑结肠癌性梗阻时，推荐增强CT扫描作为初步诊断工具(强烈推荐，证据质量低)。

3．有可能治愈的梗阻性结肠癌患者，尤其是梗阻缓解后3个月内，其余的结肠检查，推荐结肠镜或者CT结肠造影(强烈推荐，证据质量低)。

4．在有憩室性狭窄以及在内镜或CT扫描时怀疑有憩室性疾病时，应该避免SEMS置入术(强烈推荐，证据质量低)。急性SEMS置入术时，在支架置入前，不需要内镜活检或细胞病理学对恶性肿瘤进行确认。但病理学结果能帮助修订SEMS置入患者的进一步治疗方案(强烈推荐，证据质量低)。

5.结肠癌性梗阻患者术前准备时，建议使用灌肠剂清洁结肠远端至狭窄部位，以促进SEMS置入术的顺利进行(弱推荐，证据质量低)。结肠癌性梗阻患者行SEMS置入术时，抗生素预防性用药没有明确指示，因为术后感染的风险很低(强烈推荐，证据质量中等)。

6．结肠SEMS置入术应该由放置了至少20个结肠支架手术的有经验的术者直接操作或者监督完成(强烈推荐，证据质量低)。

二、支架置入术的技术因素

1．结肠SEMS置入术时推荐内镜和X线透视相结合(弱推荐，证据质量低)。

2.不建议梗阻性结直肠癌患者在SEMS置入术前或术后进行狭窄部位扩张(强烈推荐，证据质量低)。

3．SEMS的覆膜支架与裸支架同样安全有效(证据质量高)。支架的直径应该≥24 mm(强烈推荐，证据质量低)，支架展开后合适的延伸长度为超过每一端病变部位至少2 cm(弱推荐，证据质量低)

4．有可能治愈的近端结肠癌性梗阻患者，建议外科手术切除治疗作为首选治疗方法(弱推荐，证据质量低)。在姑息性治疗时，SEMS置入术可以作为急诊外科手术的替代选择(弱推荐，证据质量低)。

5．对于减轻恶性结肠外梗阻，SEMS置入术是外科手术的有效替代选择(弱推荐，证据质量低)。结肠外恶性肿瘤SEMS置入术的技术成功率与临床成功率，低于报道的原发性结肠癌(证据质量低)

6．结肠癌性梗阻患者因为狭窄的长度(弱推荐，证据质量低)，或是梗阻的程度(强烈推荐，证据质量低)而阻碍了结肠SEMS置入的证据不足。

三、临床适应证：自膨式金属支架置入作为择期手术的桥梁

1．SEMS置入术仅作为有症状的左半结肠癌性梗阻患者外科择期手术的过渡性治疗方法，不推荐为标准治疗方法(强烈推荐，证据质量高)。对有可能治愈的左半结肠癌性梗阻的患者如果急诊手术术后死亡风险增加，可以考虑使用SEMS置入术替代急诊外科手术。此类患者指美国麻醉医师学会(ASA)规定的体力指数≥Ⅲ和(或)年龄>70岁的患者(弱推荐，证据质量低)。

2．对于有可能治愈的左半结肠癌患者，建议SEMS置入术后5～10 d行择期手术(弱推荐，证据质量低)。

四、临床适应证：自膨式金属支架置入作为暂时姑息性治疗手段

1．SEMS置入术作为结肠癌性梗阻患者姑息性治疗的首选治疗方法(强烈推荐，证据质量高)。

2．在不使用抗血管生成药的情况下，接受SEMS置入术的姑息性治疗患者可以安全地进行化疗(强烈推荐，证据质量低)。如果患者曾经应用抗血管生成药治疗(如贝伐珠单抗)或者考虑应用其治疗，那么不推荐SEMS置入术作为姑息性减压手段，因为结肠穿孔风险高(强烈推荐，证据质量低)。

五、结肠支架相关的不良事件

当姑息性治疗的SEMS发生再梗阻或者移位时，推荐内镜下支架重置或再置入(弱推荐，证据质量低)。如果患者发生支架相关的穿孔，应该考虑外科手术治疗(强烈推荐，证据质量低)。

六、小结

到目前为止，本指南应该是以可靠的证据为基础的最佳临床应用指南。本指南并不能适用于所有临床情况，仍需要进一步的临床对照试验来验证这些推荐，当有新的数据出现时也会进一步修订。国内应用SEMS治疗直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠的癌性梗阻都有较多的成功经验^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]}。但是在支架置入前的注意事项、置入的技术因素及金属支架置入的适应证等方面并没有统一的标准，本指南在这些方面对我国应用SEMS治疗结肠癌性梗阻具有指导意义。我国从事结肠癌诊治的医师在参考ESGE临床指南的同时，也应考虑国内临床经验以及中国患者自身的特点，有针对性地参考指南的内容来指导临床工作。该指南包括多个证据可靠的推荐，值得从事结肠癌诊治的医师在自己的临床工作中去探索和验证，最终让患者获益。