音乐与医学:旋律治病的魔力

前言

音乐是人类文化中一个十分特别的存在，既是一种表达方式，更具有强大的情绪感染力。兴起于二十世纪下半叶的音乐治疗，是以音乐作为医疗或其他领域里的一种介入方式，治疗对象涵盖各个年龄层。本文从认知神经科学的观点，探索音乐治疗的学理基础，特别聚焦于跟衰老相关的疾病与心智功能衰退，分析音乐在运动、情感、认知层面的功效。与其他医学疗法相比，音乐治疗显得平易近人，不但花费较少、大幅减轻病患的经济负担，患者也认为这是令人愉悦的疗法。更重要的是，和常见的药物治疗相比，音乐治疗几乎没有任何副作用，这些优点都让病患乐于长期接受音乐疗法，也让治愈的机率大为增加。本文主要描述音乐治疗对于老年相关疾病的最新随机对照临床试验研究(RCT)，以及未来发展的可能方向，希望音乐治疗在医学界能够有更丰富、更细腻的研究与应用。

＊随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学、生物学、农学。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同。

一、音乐治疗

音乐治疗这个学科，在美国是1940年以后慢慢兴起，美国音乐治疗协会（AMTA）最新的定义是这样的(American Music Therapy Association 首页http://www.musictherapy.org) “Music Therapy is the clinical and evidence-based* use of music interventions to accomplish individualized goals within a therapeutic relationship by a credentialed professional who has completed an approved music therapy program” 。音乐治疗是利用音乐或音乐中的元素，作为医疗或其他场域里的一种介入方式，改善其生理、社交、沟通、情绪、智能、心灵、安适等方面的状态。这种方式能够让个体、团体、家庭或社群提升生活品质，目前已在一些疾病的治疗上取得了有趣的临床研究成果，但一切都还在探索中。

＊clinical and evidence-based: 就是说所有应用这的音乐干预都是经过科学研究和临床验证的。

这个定义虽还不能精透解释音乐治疗的本质，已是目前最为实用的一个妥协，它强调几点：

1. 治疗关系：不是师生关系（音乐教育），也不是娱乐／被娱乐的关系（音乐表演）；

2. 治疗手段：经过临床和研究实证的音乐干预；

3. 治疗目的：达到个人化的治疗性目标。

-> 个人化，意味着谁都可以被服务。可以是残障者、抑郁症、老年慢性疾病患者、术前焦虑者、产妇、新生儿、神经疾病患者、厌食／暴食患者，甚至正常人觉得自己有点儿问题者，等等等等。

-> 治疗性目标：所谓治疗性，就是着眼某个问题，力求解决或缓解（即“治疗”之旨）。

古老文明中的音乐治疗总是带有神秘色彩，与泛灵信仰密不可分。早在公元前4000年，古埃及人便尝试利用音乐促进妇女的生育能力。长久以来，秘鲁的萨满巫师以吟唱做为疗愈工具，而非洲迦纳地区的阿善提族更有在医疗仪式中配上鼓乐的传统。虽然音乐在民俗疗法中有着悠久的历史，神经科学界在近年来才开始检视音乐对于脑部损伤的影响力。2008年芬兰赫尔辛基大学的心理学家萨卡莫（Teppo Sarkamo）针对60名中风病患进行研究。他们把病人分成三组：第一组病人每天聆听音乐，第二组病人则是聆听有声书，而第三组病人没有接受任何与听觉相关的治疗。两个月后，研究人员发现，每天聆听音乐的病人在语言记忆或注意力方面，都有显著进步。近年的脑造影实验与临床研究显示，让音乐发挥疗效的关键脑区经常位于额叶，包括前运动皮质、背外侧前额叶、腹外侧前额叶、中央前额叶。脑造影的研究发现，不论是纯粹聆听音乐，或从事音乐表演与创作，这些活动皆会活化各种与情绪、回馈、认知、感觉与动作相关的脑区，甚至强化这些脑区之间的连接。因为具有这样的功能，音乐能帮助神经系统从损伤中逐渐复原。

Skingley与Vella-Burrows（2010）回顾了音乐与演唱对于高龄者的疗效，包括16篇研究报告和2篇回顾，大多数是音乐治疗的介入性研究。所有研究都显示，音乐或演唱对于高龄者有好处，包括失智症、退化性关节炎造成的疼痛、手术后的谵妄状态、睡眠困扰、慢性阻塞性肺疾等疾病的老人或者一般居家的老人，音乐治疗都有正面的效果。该回顾性研究也建议，音乐对于高龄者有益的证据一直增加，护理人员可以扮演在护理措施中提供音乐或演唱的角色。

二、音乐与运动

身体的运动功能是健康与老化的第一个联结，老化过程中所伴随的身体运动功能下降，可以由音乐活动来改善。音乐跟动作密不可分，产生音乐需要演唱者或演奏者的动作，而指挥家在空气中挥动手势，也能引领乐团演奏音乐。在许多人类文化里面，舞蹈动作或集体劳动都需要音乐或吆喝声的衬托，而在人际沟通方面，善于演说与表达的人会让手部动作跟情绪语气、口语句法紧密配合。

Clark等(2012)回顾了音乐对于高龄者运动功能的功效，此文献讨论了12篇总共309位个案参与的研究。音乐治疗与非音乐治疗相比较，有三篇荟萃分析（四个研究和99个参与者）未发现每次疗程之间有差异。有两篇个别研究显示，相对于非音乐治疗方式而言，参与者的运动能力在四至八周的治疗后有所进步。没有证据显示，哪一种音乐治疗方式比另一种方式来的疗效良好。这些研究虽未显示「运动时听音乐」治疗疗程之间的差异，但还是有可能在数周治疗之后，产生累积性效应(cumulative effects)，从而带来比非音乐治疗更佳的疗效。

从认知神经科学的观点来看，跟时间有关的三个音乐元素：拍子（beat）、拍节（meter）、节奏（rhythm），在我们的脑中都由几个有关运动的神经回路处理，包括：辅助运动区（supplementary motor area）、前运动皮质（premotor cortex）、基底核（basal ganglia）、小脑（cerebellum）等。帕金森症（Parkinson’s disease, PD）的病因是基底核旁制造神经传导物质多巴胺（dopamine）的神经元受损，让基底核无法正常运作，影响患者的动作技能及语言能力。由于音乐可以活化跟运动功能有关的脑区，因此PD的音乐治疗通常可以得到不错的效果。

节奏性听觉刺激（rhythmic auditory stimulation）已被证实能够改善 PD患者的一些运动障碍症状，包括手臂震颤、肢体僵直、运动迟缓或不流畅，这些症状。这种刺激通常以节拍器所发出的规律声响来改善患者的步态，或是选用拍子与拍节结构明显的音乐，让患者的脚步踏在拍子上。音乐中的节奏体现了各个声响事件的时值关系，而这些节奏在音乐的画布上开展，画布上的刻度就是拍子与拍节。拍子是音乐中切割时间的单位，而成组的拍子则构成拍节结构，例如一小节两拍、一小节三拍、一小节四拍。当我们为了数拍子而将一小段时间作切割时，二等分似乎是相当自然的方式。 根据行为研究，不管有无受过音乐训练，人们处理两拍子节奏的能力比三拍子节奏更好，这是因为步行就是两拍子的运动(Drake, 1993)。在给予帕金森症患者节奏性听觉刺激时，规律声响的拍速必须跟他的步行速度大致吻合，以便让规律的声响引导每个步伐。倘若节奏性听觉刺激仅是挑选一些动听的乐曲，在拍子与拍节上不做任何规范，那么，给帕金森症患者听这种音乐反而会让他的步态变差(Brown et al. , 2009)。在没有外界声响的刺激之下，帕金森症患者也可以练习在内心哼唱适当的音乐，借以重拾走路的韵律，让动作变得既协调又流畅（Sacks, 2007/2008: 277–278）。

由此看来，帕金森症的音乐治疗原理，是利用声响与音乐的拍子与拍节结构去引导步行，近年的期刊论文已经厘清了相关的理论基础(Nombela et al. , 2013)。在正常人身上，自动的步行需要辅助运动区与基底核的联合运作，这两个脑区构成了一个回圈，此回圈根据序列动作中每个子动作结束所产生的讯号，来激发下一个子动作，因此能够持续进行一连串的动作，然而在帕金森症患者的脑中，由于基底核功能受损，这个激发回圈的讯号有所异常，甚至消失。上述回圈掌管内在产生的动作（internally-generated movement），而节奏性听觉刺激所活化的神经回路，则是掌管外部驱策的动作（externally-cued movement），这两个神经网路在脑中的关系如图一所示。过去有许多脑造影实验显示，帕金森症患者脑中掌管「内在产生动作」的神经回路活性下降，特别是壳核（putamen），然而患者在执行外部驱策的动作时，与常人并无太大差别。从这个观点来看，节奏鲜明的音乐之所以能够活化帕金森症患者脑中的运动回路，应该是充分利用了掌管「外部驱策动作」的神经网路，绕过了「辅助运动区－基底核」回圈，或是间接强化了这个回圈的功能(Debaere et al. , 2003; Nombela et al. , 2013)。

Paolo Barone等(Paolo Barone et al. ,2016)的最新一项对帕金森疾病（PD）患者为期6个月和12个月的音乐治疗的随机对照试验(RCT)，研究表明PD患者首次运用音乐治疗对额叶功能的恢复有益，尽管这种影响往往在干预后会减弱,因此建议持续更长时间的治疗。近年还有一项关于高龄者动作记忆的研究，却再次证实了音乐的神奇力量。这项研究的参与者分为两群：患有轻度阿兹海默症（Alzheimer's disease, AD）的高龄者、健康的高龄者，他们在学习一连串动作时，配上了特定的音乐或是单调的节拍器声响，结果发现，对于健康的高龄者而言，音乐的存在与否并不会影响动作学习，但是对于阿兹海默症患者而言，配上音乐的动作比较容易学习，此一效果可能来自于听觉记忆与动作记忆之间的大脑神经连结(Moussard et al. , 2014)。

脑中听觉区与运动区之间的连结，还有听觉讯息与运动讯息的整合，也有助于脑中风患者的复健。脑中风常见的症状为肢体无力麻痹，针对这个症状，音乐治疗是值得一试的方法。针对上肢麻痹无力的症状，有一种治疗方式是让中风患者弹奏电子钢琴，这种动作的特点是可以产生音乐旋律，不仅让患者心情愉悦，乐于进行此一复健项目，更重要的是，弹奏电子钢琴能在脑中造成「听觉–运动回馈」（将声音刺激传至脑中的感觉运动区）与「运动–听觉前馈」（手指执行动作之前，将预期的声音结果传至脑中的听觉区）。临床研究显示，中风患者经过上述的音乐治疗之后，听觉区与前运动区的连结变强了 (Rodriguez-Fornells et al. , 2012)，运动皮质的功能获得改善(Amengual et al. , 2013; Grau-Sanchez et al. , 2013)，体感觉皮质中的手指反应区也趋于正常(Jamali et al. , 2014)。由此可见，脑中声音与动作的讯息整合，有助于脑中风患者的运动皮质重新组织，恢复功能。综合本节所述，运动障碍的音乐治疗，经常是利用音乐的一些内在特质去活化掌管动作与动作流畅性的脑区。 Christof Karmonik等(Christof Karmonik et al. ,2016)最新报道也称，让中风患者听其熟悉的音乐有益中风患者的康复，结果发现积极参与听音乐疗法的中风患者在随着音乐刺激血流增加受损脑区，音乐治疗的患者大脑神经功能的连通性和信息流的变化，这也许可以更好地解释和理解音乐疗法达到改善中风患者的目的。

三、音乐与情感

音乐感人肺腑，古今中外皆然。近年有不少的脑造影实验探讨音乐情绪的神经基础，而其中针对额颞叶失智症（frontotemporal dementia）与阿兹海默症患者的研究指出，音乐情绪障碍跟以下脑区的受损有关：杏仁核（amygdala）、纹状体（striatum）、前扣带回（anterior cingulate）、脑岛（insula）、腹侧中央前额叶（ventromedial prefrontal cortex）、颞叶前区（anterior temporal cortex）、颞顶叶交界区域（temporoparietal junction）(Omar et al. , 2011; Hsieh et al. , 2012;Downey et al. , 2013)。从认知神经科学的角度来看，杏仁核、纹状体都是皮质下的情绪枢纽，经常与眼眶额叶皮质（orbitofrontal cortex，位在腹侧中央前额叶底部）联合处理酬赏（reward），包括金钱、艺术等抽象的酬赏 (Salimpoor et al. ,2013; Sescousse et al. , 2013)，而前扣带回、脑岛前区所构成的显著网路（saliencenetwork）则侦测重要的外界刺激并且调控认知资源(Sidlauskaite et al. , 2014; Uddin, 2015)，再者，中央前额叶、颞叶前区、颞顶叶交界区域则与察言观色、揣度他人心理的能力有关(Irish et al. , 2014; Kuhlen et al. , 2014; Schurz et al. ,2014)。动听的乐曲或主题旋律可以视为一种抽象的酬赏(Menon & Levitin, 2005; Salimpoor et al. , 2013; Tsai et al. , 2014)，音乐中的转折可以活化显著网路，而解读音乐情绪则跟察言观色、揣度他人心理有些类似(Koelsch, 2009; Escoffier et al. , 2013)。

有些音乐可以舒缓压力、减低焦虑，其感人力量可能是作用在催产素（oxytocin）系统。Di Nasso L等（Di Nasso L, et al. , 2016）开展的一项随机对照试验研究显示了，音乐与432 Hz的舒缓频率是一个良好的协同护理工具，有效舒缓主观感知的焦虑。音乐和医学总是一起工作，是一个有效的非药物治疗佐剂在牙科治疗时的焦虑感觉，音乐疗法的效果在牙科治疗时的重要的价值，

有一项实验显示，在手术前给病患聆听纾压音乐，可以提升血液中的催产素，让他们放松心情(Nilsson, 2009)。另一项实验发现，歌唱课程可以提升血液中的催产素(Grape et al. , 2003)。催产素对于各种动物行为有广泛的影响，它可以增进社会认同、人际互信、依附行为，在压力来临时，这些情感联结可以减低焦虑与恐惧，从这个角度看来，音乐就像是陪伴在旁的亲友，给予无形的支持(Chanda & Levitin, 2013)。这个观点或许可以解释，团体音乐活动不仅能改善病患与照顾者的心情，也能让彼此更为亲近(vander Vleuten et al. , 2012)。利用音乐来缓解疼痛，在人类历史上有着悠久的历史，然而其神经机转到近几年才逐渐被揭开。学者猜测，催产素与内生性鸦片都在音乐止痛过程中扮演重要脚色(Bernatzky et al. , 2011)，脑造影实验指出，聆听音乐时，背外侧前额叶皮质参与疼痛感的调降(Dobek et al. , 2014)，而这个脑区确实对于鸦片系统有调控作用(Taylor et al. , 2012)。值得注意的是，背外侧前额叶皮质可能跟催眠的暗示感应性有关(Hoeft et al. , 2012; Dienes & Hutton, 2013)。

综合本节所述，虽然脑造影实验与临床研究已经大致勾勒出音乐情绪的神经基础，但音乐在调节情绪方面的短期效用与长期效用，涉及许多神经传导物质、神经回路及心智历程，也可能跟听者的音乐品味、音乐能力、遗传与人格特质、生活经验、当下或持续的精神状态有关，因此，究竟应该以什么音乐风格、乐曲、活动形式、疗程时间，来帮助高龄者调节情绪，未来还需要更多的研究。

四、音乐与认知功能

高龄老人的记忆有减退的倾向，特别是工作记忆与事件记忆(Grady, 2012)。过去的实验显示，表现欢乐情绪的背景音乐能够改善高龄者的工作记忆 (Mammarella et al. , 2007)，然而若是听完一段音乐之后再执行工作记忆任务，则音乐的存在与否并不影响成人（包括高龄者与年轻成人）的工作记忆表现 (Borella et al. , 2014)。

为了强化记忆，以情绪鲜明的刺激让记忆时的脉络更加丰富，可能是一种有效的方式。一项实验探讨背景音乐对于高龄者陈述性记忆的影响，刺激材料为莫札特（Wolfgang Amadeus Mozart）的G大调弦乐小夜曲，以及马勒（Gustav Mahler）第五号交响曲的稍慢板乐章，前者为欢乐的情绪，而后者为平静沉穆的情绪。实验结果发现，这两种音乐都让高龄者的事件记忆表现变好，其中平静音乐的效果稍佳，在语意记忆方面，这两种音乐都让高龄者的表现变好，其中欢乐音乐的效果稍佳。此外，欢乐音乐还能让提高受试者的作业速度。

Ueda等科学人员(Ueda et al. ,2013)回顾了音乐对于高龄者失智症(AD)的功效，研究结果显示：音乐治疗对于AD患者的焦虑症状有中等程度的疗效，如果音乐治疗的研究期间大于三个月，疗效更为明显。 音乐治疗对于失智症的行为症状而言，则有小幅度的疗效。目前的系统性回顾和荟萃分析的结果，发现音乐治疗对于失智症患者的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia)的处理是有效的。三项在照护机构中进行的随机控制试验显示，音乐治疗对于失智症患者（AD）的激躁症状有些短期效果，但是仍无证据显示长期效果，也无证据显示对于照护机构以外的失智症个案会有疗效(Livingston et al. , 2014)。

Bottiroli 等研究人员海指出，背景音乐可能藉由其鲜明的情绪色彩来增强记忆，而欢乐音乐则藉由提升受试者的警醒程度，来加快认知作业的速度(Bottiroli et al. , 2014)。另一项语意记忆实验同样发现，欢乐背景音乐可以提升高龄者的作业表现，有趣的是，背外侧前额叶的氧血红素在有背景音乐时较低，这项结果似乎暗示， 音乐可以让高龄者建立一个比较省力的策略，进行语意记忆作业时不太需要背外侧前额叶的参与(Ferreri et al. , 2014)。

结语

虽然脑造影实验与临床研究已经大致勾勒出音乐情绪的神经基础，但音乐在调节情绪方面的短期效用与长期效用，涉及许多神经传导物质、神经回路及心智历程，也可能跟听者的音乐品味、音乐能力、遗传与人格特质、生活经验、当下或持续的精神状态有关，因此，究竟应该以什么音乐风格、乐曲、活动形式、疗程时间，来帮助高龄者调节情绪。

综上，音乐治疗的效果虽然大致受到肯定，但是相关的理论体系尚未厘清，也有不少医护人员与学者专家的疑虑，未来还需要更多的研究探索。

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作者、编辑Dr. Chen

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