三部六病学说的起源

下面讲述《伤寒论》的辨证方法。
1． 以治求证：
张仲景为我们提供了很多学习的窍门，以治求证便是一法。张仲景在临床上也会遇到困难，有些病也不知如何是好，仲景采取了一个办法“以治求证”。《伤寒论》100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”通过条文可知，张仲景在遇到这个病时也有难处，但是仲景有方法把困难解决了。“阳脉涩，阴脉弦，”也就是寸脉涩，尺脉弦，没有其它症状，只是腹中急痛。这样情况在临床常见，寸脉涩就是寸脉“大小不等，快慢不等，有力无力不等”，尺脉弦是指尺部脉管较正常硬，我们常见尺部长弦脉，提示升结肠内有粘液。如果十二指肠球部触之有压痛，是十二指肠有炎性反应的指征，也可以拍片助诊。世界大溃疡病学家弗莱克尔说“十二指肠炎就是溃疡的初期”，不论是炎症还是溃疡，我的治疗都从长弦脉着手。关于长弦脉的形成，十有八九是因为患痢疾后升结肠内粘液存留达10年左右，侵犯十二指肠球部，球部初期是炎症反应，后来炎症破溃形成溃疡，所以炎症与溃疡是一个本质的两种现象。在《伤寒论》100条，仲景辨不清是小柴胡汤证还是小建中汤证，因为这两种证的脉与症是相同的。仲景为了区分此两证，想出了一个好办法，先用小建中汤治疗，如果无效再用小柴胡汤，因为小建中汤不会把病治错。用现在的认识来分析小建中汤证和小柴胡汤证的发病机理。小建中汤证是胃肠虚寒引起的平滑肌痉挛，病情上有虚有寒，所以，小建中汤组成是桂枝汤倍加芍药和饴糖而成，加芍药可以使桂枝汤的作用从表部进入了里部，芍药和甘草可平平滑肌痉挛，因此，可治腹中痛。另一种情况并不是因虚寒引起的平滑肌痉挛，而是因植物性神经功能紊乱，迷走神经 偏亢引起腹痛。因此，两种情况的脉、证同，但是治法却不同，如果是植物性神经功能紊乱引起的痉挛，非用小柴胡汤不可。心脏、胃肠均受植物神经支配，迷走神经支配胃肠的分泌和平滑肌的收缩作用，因此用小柴胡汤。仲景虽然从症状上分不清小建中汤证和小柴胡汤证，但是通过治疗的先后次序，得出了正确的结论。先用小建中汤作探测，探测必须不妨碍机体，产生副作用以加重病情，如果小建中汤治疗无效，然后再用小柴胡汤，这就是以治求证。
2． 以证求证：
《伤寒论》237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大硬反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”此为蓄血证，无明显证状，蓄血都在肠道内，此证不易知道，证状不暴露，仅见喜忘。所谓喜忘，就是忘的特殊，随之就忘。仲景通过喜忘证，推知里部有蓄血，所以用抵当汤。这就是以证求证，通过喜忘证，求出蓄血证。关于胃肠道蓄血与大脑皮层的关系，中医治疗有一定线索。中医治疗神经错乱时就是从胃肠道入手，用大承气汤、大陷胸汤、大陷胸丸、瓜蒂散等治癫狂就是一个例证。如四十六年前一妇人，身受刺激，登高而歌，处以大陷胸丸，泻下大便如棋子，似石硬，二剂而愈。说明大脑皮层虽在头上，而与胃肠道关系很大，我猜想大脑皮层紊乱都是因从胃肠道吸收刺激因子刺激大脑皮层，产生的紊乱，不然为什么排出大便后，精神紊乱症就好转了。伤寒病产生的狂乱症，非用下法不能好病，因下法可将胃肠道刺激因子祛除，消除致病原因，病情也就好了。
3． 以日推证：
《伤寒论》301条：“少阴病始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”病情一个是始得之，一个是得之二三日，都有发热、脉沉，症状很简单。但是在始得之时，用了麻黄附子细辛汤，而二三日后，虽然还是原症却用了麻黄附子甘草汤。这两个汤证不是在症状有差距，而是在发病的日期上有差距。根据辨证法：“宇宙一切事物一直在前进一直在发展，永不停滞。”二、三日在发热上产生量变，量变达到极点才是质变，此时还是量变，发热按推理来看应当比始得之有所升高，如果还按始得之的发热来治疗就不行了。所以，二、三日之热绝对不同于始得之的热，此道理如同开水，水温在100度以下时，看不出明显的变化，但是达到100度后，就沸腾起来。由此可见，仲景辨证之精细，用思之精良，能够按日期辨证，从古至今是很少见的。由于二、三日的热与始得之的热完全不同，仲景就把细辛的辛凉换成甘草的甘凉，如此很细的差别，仲景都做出了区分，可见仲景之精细。
4． 以脉测证：
《伤寒论》214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤 一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”关于脉滑而疾，一息六至为数脉，一息八至为疾脉，疾脉相当于心率每分钟一百四十次左右。如果心率再快，就产生了心房纤颤，不可计数了。疾脉是一个关键性的脉，容易出现错误，易被假象迷惑。滑脉标志体内有实有热，热实证多数出现滑脉。所谓滑脉，需要先评出脉的柔软度，如《伤寒论》113条“其脉不弦紧而弱”，脉管柔软则为弱，脉管硬则为弦。近三百年，医书没有紧脉，变成了弦滑脉。虚实脉是感脉管中血浆的充盈度，血浆越多，充盈度越大。热则膨胀，寒则收缩，膨胀脉管变软，收缩脉管变硬。滑脉是复合脉，是柔软脉和充盈脉复合而成，是实热的重要表现。214条，从谵语、发潮热上来看属阳明，但是出现疾脉说明病情变化了，提示危候，所以仲景是小心谨慎处理此病，先用小承气汤试探，因为小承气汤的性质是是阳明与太阴病的中间方，如果服后转矢气者属阳明，不转矢气者属太阴。仲景如此慎重测试病情，是因为出现疾脉的缘故。支配胃肠道的是植物性神经，其中迷走神经功能占优势，有利于胃肠道分泌功能，迷走神经使心率减慢，因此，胃肠病以见缓脉为佳。如果长期患胃肠疾病的患者，一旦出现疾脉，则必死。因为疾脉的出现说明迷走神经功能低下，胃肠机能衰竭，所以，胃肠病见疾脉要小心对待。
今天我们介绍一下徐灵胎的一句话：“知病必先知证，凡一病必有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证病相因者，有证病不相因者，合之亦曰病，分之则曰证。同此一证，因不同，治法亦异，变化无穷，当每证究其缘由，评其情况，辨其异同，审其真伪，然后求其治法，辄应手而愈。不知者以为神奇，其实皆有成法也。”
“凡一病必有数证”，如六病纲领就有数证。“有病同证异者”，如阳明病篇242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。”252条：“伤寒六七日，目中不了了，晴不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”这两条病是相同的，证是不同的，前者是“乍难乍易，小便不利。”后者是“目中不了了，晴不和。”“有证同病异者”，如100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”这一条中，小建中汤证与小柴胡汤证是相同的，但是这两种病不同。“有证与病相因者”，如182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”这是相因，这里是阳明病的外证，“诚于衷形于外”，“形”出现一个外证，里热外头也热。“有证与病不相因者”，如少阴篇317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。”本条本是大寒证，却出现“面色赤”，说明证和病不相因。“合之亦曰病，分之则曰证”，如148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。”本条所这六个证，分开来算是证，合起来算个病。“同此一病，因不同，治法亦异”，如311条：“少阳病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。”同样是个咽喉痛，先与甘草汤，不差者与桔梗汤。
这样，我们用徐灵胎这段话作为我们今天对“证”的一个总结吧！“不知者，以为神奇，其实皆有成法。”
下面讲述一个特殊的脉象，我叫“看家脉”。《伤寒论》原序上讲：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾彷佛；明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已，夫欲视死别生，实为难矣。”由此我引一段故事。1960年，西山矿务局有三千多矿工，突然有一天就死了十六个，卫生局王局长把我、杏花领医院的内科主任谢惠芬、赵秀平三个人找来，指示说：“你们堵不住矿工的死亡，都不能回来。”我们住在矿务局。当时正有三个紧急病人，分别住在一、二、三床，我们三个人都去看病人，4点钟看完后回到办公室，有两个院长和一个主任，加上我们三个人一共六个人讨论病情，谢惠芬主任和赵秀平都是西医，他们先发言，认为是病人是因为缺钾导致心衰而死亡。咱们中医只凭脉，我只把评脉的情况说了一下：“一床危在倾刻，二床没危险，三床有陈旧性心脏病。”院长一听，立刻生气地说：“散会”。把灯一关，当时天已黑了，不欢而散。院长心里一定想，你们中医落后到了什么地步，竟断出这样的结果。第二天中午，第一床坐起来了，喝了点米汤，说话也如常，谢惠芬对我说：“你看这个病没什么危险。”意思是说我的这个判断不对。一床的病人到了下午三点多钟突然不行了，二院张主任，还有一院的几个大夫，赶紧抢救，至五点多去世了。第二床病人在第二天12点出院了。第三床病人的心电图诊断报告出来，，诊为陈旧性心脏病，当时矿务局医院的心电图机坏了，请市中心医院的带心电图机来诊断。我们在矿务局医院十六天，曾有个外科大夫把我请去看一个病人，当时病人摸不脉，问我：“你看一看这个病人怎么样？”，我说是：“蛔虫证，没事。”后来病人大便出了六十条蛔虫，里头还是有蛔虫。关于这次在矿务局医院的治疗，曾在当时引起不小的轰动，掀起了一个高潮，就是“摸脚脖子”，就是摸趺阳脉和少阴脉，我把这个脉叫看家脉。当时为什么可以做出正确判断呢？因为人到了人危险的时候脚上的脉先绝，手上脉还是与正常人一样，一点也不快不慢，老百性说是临死不带灾。第一床病人的足脉已绝，第二床病人的足脉是正常的，第三床病人的手和足的脉搏有间歇，脉有间歇是心脏的问题。
我们中医首先要看重自己的本钱，趺阳脉是看家脉，如果病人脚上脉没了，还给病人用药，病人很可能死在当下，这时病家可能性说是医生给治死的。如果出现这种情况，医生就没有看好自己的家，把本钱都丢失了。以遇到危证时，医生不是不用药，《伤寒论》上“通脉四逆汤”、“四逆汤”、“白通加猪胆汁汤”都是属于危证，仲景都是在摸脉后仍然治疗，但要与病家事先说好，与病家协商好，如果不说清病情的危险性，如果病人去世了，那医生就麻烦了，所以要注意这些情况。
关于辨证就告一段落了，下一步是讲解三部的划分，进入到技术操作的范畴，而上一段主要是学说研究的范畴。