王静，顾植山
摘要：
[目的]进一步理解三因方黄连茯苓汤“寒盛火郁之会”之病机、“专利水清热”之方义。
[方法]将二则湿疹案例诊治经过记录于文，附加个人浅薄心得，以期抛砖引玉，通过讨论，加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。
[结果]三因司天方黄连茯苓汤治以寒凉立方，气寒气凉，妙在不理心阳而专利水清热，治疗难治性湿疹，效果显著。
[结论]陈无择《三因方》之黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过，寒气流行、水胜土复所立之方，临床每遇难治之证，常法常方，然无效之时，施以运气方，不出数剂辄愈。
关键词：黄连茯苓汤；湿疹；三因司天方；龙砂医学流派；误治；病案
中图分类号：R591文献标识码：A
文章编号：1005—5509(2016)11—0839—03
DOI：10．16466／j．issn1005-5509．2016．11．014
乙未年运气方于内外妇儿诸科疑难杂症，甚至危重症救治中的显著疗效已屡见报端，笔者学用紫菀汤、备化汤等乙未年运气方于儿科临床，亦每获奇效。2016进入丙申后，连遇两则首诊失治的湿疹病案。去年临床常用多效之方，今却全然无效，百思莫解。困顿之下，试用丙申年三因司天方之黄连茯苓汤，不意药到病除，拨云见日。今将二则病案记录于下，附加个人浅薄心得，以期抛砖引玉，通过讨论，加深对黄连茯苓汤和三因司天方临床应用的认识。
1病案一民病甲午，邪害心火
赵某，男，59岁，门诊号：6766453。2016年2月11日初诊：全身皮疹伴瘙痒两年。两年内，患者先后反复数次门诊、住院治疗，静脉及口服抗炎、抗过敏药物不可计数，外涂醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、卤米松乳膏、炉甘石洗剂等各种中西药剂，甚至形成静脉点滴激素依赖。据患者自述，凡是医院临床治疗湿疹的药物全部用过，凡是市面在售的外用药膏几乎都涂过，亦曾多方问诊于中医，服中药近百副，但均无明显效果。因听闻笔者治愈小儿顽固性湿疹，遂来儿科门诊求治。刻诊：患者全身密集黄豆大小红斑、丘疹，背部尤重，表面多有溃破及大量鳞屑附着，抓痕明显，全身皮肤干燥、脱屑，瘙痒剧烈，入夜尤甚，辗转难眠。舌暗红，苔黄厚腻，脉滑。诊断：湿疹。
笔者尝读顾师植山教授临证医案，凡症见风疹燥痒者，顾师喜用当归饮子加味，窃闻同门临证摹仿，皆多速奏功。笔者去年师法学步，收效甚著，未曾失手。察患者既往病史及刻下证候舌脉，不禁暗喜，此非营虚卫伤、风热内蕴之当归饮子的证何属?自谓成竹在胸，便从容遣方，期覆杯而愈。处方：西当归15g，干生地15g，北口芪15g，炒白术15g，大川芎15g，白蒺藜15g，西防风15g，制首乌12g，荆芥穗12g，生甘草9g，紫草根l0g，土茯苓12g，粉丹皮6g，薏苡仁15g。5剂，每剂水煎成300mL，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月16日二诊：患者述皮疹继有新萌，此起彼伏，诸症一如既往，未见逆转，且近日腹胀不适，大便失调。笔者闻已便惑，当归饮子，屡试不爽，何此例竞无寸功，莫非辨证失当?
细察患者新疹略带水泡状，舌苔较前更加厚腻，脉滑数，酌改用芳香化湿、清利湿热之自拟方，惴惴然以期改观。
处方：广藿香10g，苏叶梗各10g，川黄连6g，白僵蚕10g，净蝉衣10g，干生地30g，川厚朴10g，制苍术10g，薏苡仁30g，绵茵陈15g，西升麻10g，炒枳壳10g，炙甘草10g，嫩青蒿（后下）5g。5剂，每剂水煎成300mL，分早晚两次空腹温服，日1剂。同时予淡黄芩、川黄柏、生甘草各30g，日1剂，煎汤放凉冷敷患处1日数次。
2016年2月22日三诊：患者仍述症状如故，唯洗剂冷敷暂有些许止痒效果，夜间瘙痒转为阵发，虽能勉强入睡，但痒甚时仍有惊醒，一夜数次。常规辨证，内服上方，似亦无功。
正愁眉不展时，忽忆顾植山教授讲座中曾述及，北宋苏东坡用偏于香燥的圣散子方治疫效果非常好，但金元以后，医家用圣散子方多无效。刘完素曾云：“此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”前用当归饮子有效，今则无效，难道也是此一时彼一时?
又再详加问诊，患者2014年(甲午)2月初起皮疹，是岁少阴君火司天；2015年(乙未)5月后明显加重，时恰值二之气少阴君火客气加临；此时就诊，又属丙申年初之气客气少阴君火时段。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。”此患皮疹瘙痒，病机十九条云，“诸痛痒疮，皆属于心”，张介宾《类经·疾搜索病类·一》注曰“热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也”，三因司天方之黄连茯苓汤为丙年水运太过“邪害心火”所设，尤适用于丙申年“少阳在上”、“寒盛火郁之会”。
道理虽通，但疗效究竟何如，未见临床实例，心中无底，蹀躞不下。然既无方可用，抱着不妨一试的想法，遂处方如下：川黄连10g，赤茯苓12g，麦门冬12g，车前子（包）10g，细通草10g，炙远志10g，法半夏10g，淡黄芩10g，生甘草10g，薏苡仁30g，广藿香10g，制苍术10g，建泽泻6g，生姜片3g，大红枣5g。5剂，每剂水煎成300mL，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月27日四诊：患者喜述几无新疹出现，瘙痒明显减轻，发病加重至今年余，首次一觉天明，日间更是近乎忘却顽疾在身。药既中的，遂守方再进，予上方续服5剂。
2月29日电话随访，皮疹全部结痂，几无瘙痒。丙申运气方黄连茯苓汤不负所望，斩获首功，消其痌瘝，长吾志气！
2病案二 民病癸巳，湿热相搏
赵某，男，3.5岁，门诊号：6839955。2016年2月19日初诊：全身皮疹伴瘙痒两年余。患儿自2013年9月起全身散在皮疹，随年龄增加，不轻反重。两年多来，往返于北京、上海等多家西医院求治，反复住院治疗，不但无功，反每每被劝尽早出院。目前除外涂各种药膏暂时可缓解剧烈瘙痒外，即使激素冲击治疗亦无法控制病情发展。患儿家长哭诉，患儿自皮疹后几未进食过任何蛋白质，肉蛋奶等对此患儿皆属奢望。进而又述，因多方求治西医无效，似已无处寻药，今方首次就诊中医，虽对中医中药将信将疑，但见患儿每日之痛苦，实属无奈，只得一试。
刻诊：患儿面色萎黄，身形瘦小，全身散发大小红斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有溃破，流脓流水，瘙痒剧烈。双手最为严重，多处溃破，几无完好皮肤。指缝、甲缝亦有皮疹渗出脓水，十指指甲全部增厚、变形，甲板浑浊如同灰指甲(笔者于初心头颇为疑惑，此儿时年尚幼，何染如此严重之灰指甲?因好奇问及家长，方知经多家三甲西医院多次检查并检测确诊，此并非灰指甲，乃严重湿疹所致)。舌暗红，苔薄黄腻，脉濡数。察患儿刻下证候舌脉，处当归饮子加味，似无不当。因而故技重施，信手拈来。处方：西当归12g，干生地15g，北口芪9g，杭白芍15g，大川芎9g，白蒺藜15g，西防风15g，制首乌9g，荆芥穗9g，生甘草9g，广藿香12g，土茯苓12g，炒白术12g，制苍术9g，建泽泻6g。5剂，每剂水煎成200mL，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月24日二诊：患儿皮疹渗出及瘙痒几无改观，搔抓不停，不思饮食，舌尖红赤，舌苔较前稍厚腻，略黄，舌中部尤为明显，脉濡数。
当归饮子治疗风疹瘙痒一向神效，此患儿已是今年来第二例用之无效的病案，家长对中医中药本抱偏见，如今也未见效，似更增疑虑。当时，案一赵某已经三诊开了黄连茯苓汤，然尚未四诊，疗效未知，但对该方在理论上已经有了印象，于是耐心询问。询问得知，患儿2013年(癸巳)9月发病，时值四之气客气少阴君火加临，《圣济总录》谓“气与运同，灼化所居，湿热相搏”；2014年(甲午)，少阴君火司天，“少阴之化热，若热淫所胜，即怫热至，火行其政，民病皮肤痛……甚则疮疡肘肿”；2015年(乙未)，岁运少商金，火乘其敝，“宜以苦燥之温之，甚者发之泄之，不发不泄，则湿气外溢，肉溃皮坼，而水血交流”。抑或此正该患经久难治、迁延至今、不轻反重之因?此偶然耶，必然耶?此时就诊，恰值丙申初之气客气少阴君火加临时段，于是再予黄连茯苓汤一试，私忖不求应手辄痊，但愿减其苦痛。处方：川黄连9g，赤茯苓10g，麦门冬10g，车前子（包）9g，细通草9g，炙远志9g，法半夏9g，淡黄芩6g，生甘草6g，生麦芽9g，春砂仁6g，薏苡仁15g，生姜片3g，大红枣5g。5剂，每剂水煎成200mL，分早晚两次空腹温服，日1剂。
2016年2月29日三诊：患儿皮疹几乎全部结痂，瘙痒明显减轻，患儿已不再搔抓。家长更是喜极而泣，不知如何表达，鼓励患儿：“宝贝儿，中药虽然有点儿苦，但你很勇敢，咱们再吃几副中药，就可以尝尝鸡蛋、肉、鱼那么多好吃的滋味了……”门诊现场旁观者听到后也多为之动容，心酸不已。彼时案一赵某已经四诊，其既数剂收功，此儿获效自当不疑。上方已然见功，理应守方，酌加芳香化湿之广藿香6克，再服5剂，以固疗效兼运脾开胃。
3月2日电话随访，家长喜述皮疹结痂，渐与周边正常皮肤平复，几无瘙痒，肤色渐变，明显向正。
按：“五运六气思想渗透到中医学理论的各个方面，曾长期指导中医防治疾病。古有‘不懂五运六气，捡遍方书何济’之训，但也有医家对运气学说提出质疑，特别是对运气学说据60年干支预测疾病的内容有过长期论争。近代在西方科学思想的影响下，基本上把五运六气排除在中医学基础理论之外。2002～2003年发生的SARS，引起了中医界对五运六气学说的重新关注。”近年来，随着中医流派传承的兴起，龙砂医学流派以其五运六气的鲜明学术思想和临床善用“三因司天方”的特色诊疗技艺，激发了越来越多各地各科中医的学习热情，且通过学习，临床诊疗水平都得到了较大提升。
3小结
陈无择《三因方》黄连茯苓汤，本为六丙年岁水太过、寒气流行、水胜土复所立之方，而细细玩味此二则病案，一成人、一小儿，发病时、加重时、迁延时、就诊时，都不离少阴君火，此何故哉?笔者请教了顾植山老师，顾师引导细读龙砂医家缪问对黄连茯苓汤的方解：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。此而不以辛热益心之阳，何耶?按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时。少阴在上，寒热凌犯，气争于中。少阳在上，炎火乃流。阴行阳化，皆寒盛火郁之会也。故病见身热、烦躁、谵妄、胫肿、腹满等证，种种俱水湿郁热见端。投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热。以黄连之可升可降、寒能胜热者，平其上下之热。更以黄芩之可左可右、逐水湿清表里热者，泄其内外之邪。茯苓、半夏通利阳明。通草性轻，专疗浮肿。车前色黑，功达水源。甘草为九土之精，实堤御水，使水不上凌于心，而心自安也。心为君主，义不受邪，仅以远志之辛，祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇脏，故佐以麦冬养液保金，且以麦冬合车前，可已湿痹，具见导水功能。土气来复，即借半夏之辛温以疏土。实用药之妙，岂思议所可及哉。”缪问强调了运气病机之“寒盛火郁之会”，方义之“专利水清热”，则黄连茯苓汤之治少阴君火病机，不言自明矣。于是笔者自忖：临床每遇难治之证，常法常方，百无一效，然施以运气方，不出数剂辄愈。前乙未年之紫菀汤、备化汤如是，今丙申之黄连茯苓又复如是，五运六气之高妙，“岂思议所可及哉!”
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[6] 顾植山．让中医五运六气学说重放光芒[J]．浙江中医药大学学报，2006，30(2)：137．
(收稿日期：2016—07—28）
刊于浙江中医药大学学报2016年11月第40卷第11期
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