作者：李潇，田保玲，刘娟娟，张丹晔，刘水策，付凌婕，刘冰莹，朱连成，高霭松，林蓓
基金项目：国家自然科学基金资助项目（30872757）；盛京自由研究者计划（201303）
作者单位：中国医科大学附属盛妇产科，辽宁 沈阳 110004
通讯作者：林蓓，电子信箱：linbei88@hotmail.com
卵巢癌是目前严重威胁女性生命的妇科肿瘤，由于症状隐匿，70%左右的患者确诊时已属临床晚期，其死亡率在女性生殖系统肿瘤中居于首位，5年生存率仅为20%~30%。近年来，随着前瞻性随机对照研究的进行，新辅助化疗（NACT）显示出良好的应用前景，已成为各种恶性肿瘤多学科综合治疗中的重要组成部分。然而，新辅助化疗前病理诊断依据不足限制其临床广泛应用。细胞沉渣包埋法免疫组化检测的应用弥补了上述缺点，提供比单纯细胞学结合影像学诊断更为可靠的临床证据，为卵巢癌新辅助化疗的实施奠定坚实基础。本文总结了22例以胸腔积液或腹水为首发症状的晚期卵巢癌病例，回顾性分析细胞沉渣包埋法免疫组化检测的临床意义以及新辅助化疗对患者围手术期一般状态的优势影响。现报道如下。
1.1 病例来源 选择2010年1月至2016年5月中国医科大学附属盛晚期卵巢癌病例22例，其中Ⅲc期18例，Ⅳ期4例。术前抽取患者胸腔积液50~100 mL或腹水2000~2500 mL，沉淀后细胞制成蜡块进行免疫组化检测，根据临床症状、体征、影像学检查及细胞病理学进行临床诊断，给予新辅助化疗（铂类+紫杉醇）2~3个疗程后，行中间性肿瘤细胞减灭术。采集病例术前胸腹水细胞学诊断、术后石蜡病理诊断、新辅助化疗前后及围手术期相关临床参数等完整资料。
本组数据中所有病理学诊断均由本院病理科专家完成，临床诊断均由2名副教授以上妇科肿瘤医生完成。所有病例均为原发性卵巢癌，临床病理资料完整，留置胸腹水前未经放、化疗治疗。
1.2 研究方法 比较新辅助化疗前后肿瘤负荷减少情况、中间性肿瘤细胞减灭术中及术后机体一般状态的改善情况，讨论细胞沉渣包埋免疫组化标志物的临床意义。
1.3 统计学方法 数据分析应用SPSS17.0统计分析软件，统计学处理采用t检验，P<>
2.1 临床表现及实验室检查 患者入院主诉无明显特异性，其中7例为“腹胀进行性加重”（31.8%），2例为“自觉下腹部包块”（9.1%），9例为“下腹不适”（40.9%），其中有3例（13.6%）首诊科室非妇产科。以上病例经手术石蜡病理及国际妇产科联盟（FIGO）分期证实：18例为卵巢癌Ⅲc期（81.8%），4例为卵巢癌Ⅳ期（18.2%）。22例患者均进行血清肿瘤标志物及细胞免疫组化检测，术前行PET-CT检查18例（81.8%）、全腹增强CT检查4例（18.2%），以评估盆腔包块大小及转移情况，以盆腔彩超腹水最大测量值判定腹水量。
2.2 新辅助化疗对肿瘤负荷的影响 所有患者入院时肿瘤标志物均显著升高，尤以CA125最为明显，平均3454.3 U/mL（380~6983 U/mL，中位数3254.5 U/mL）。影像学检查提示盆腹腔肿瘤总负荷平均直径13.1 cm（5.2~18.0 cm，中位数10.0cm），两最大肿物直径之和平均8.9 cm（4.5~17.6 cm，中位数8.0 cm），其中14例（63.6%）明确提示大网膜增厚；盆腹腔积液最深处平均深度7.2 cm（4.2~12.0cm，中位数6.1 cm）。术前20例（90.9%）给予DC化疗方案（多帕非+卡铂），2例（9.1%）给予TC（紫杉醇+卡铂）化疗方案，术前行2个疗程化疗者19例，3个疗程化疗者3例。化疗后CA125水平降至285.2 U/mL（6.9~410.0 U/mL，中位数 250.0 U/mL）（P<0.01）；盆腹腔肿瘤总负荷缩减到8.2 cm（6~14.9="" cm，中位数8.2="" cm）（p=""><0.05），两最大肿物直径之和缩减至5.1 cm（3~9.3cm，6="" cm）（p=""><0.05）；盆腹腔积液深度下降至2.5 cm（0~3.6="" cm，中位数1.5="" cm）（p=""><>
2.3 新辅助化疗对术中和术后情况的影响 通过新辅助化疗，术者在开腹后可以明显体会到肿瘤较首次入院影像学检查时所提示的包块大幅缩小，最为明显的是腹水量的减少，仅有3例开腹后可见100 mL腹水，其余均无明显腹水。肿瘤负荷减少后，机体一般状态从根本上得到改善，使手术难度减低，发生不良事件的概率下降，且所有病例均达到完全减灭。术中平均出血量427.2 mL（300.0~800ml，中位数400.0ml），相应地术中平均输血量109.1 mL（0~800ml，中位数0ml）和术后平均输血量（0）大幅减少，术后恢复所需肠外营养天数3.8 d（3~5d，中位数4d）及白蛋白数量29.5g（0~200g，中位数0g）亦随之减少，缩短手术住院时间9.11天（9~10d，中位数9d），术后平均第7.7天（6~9d，中位数8d）行下一周期化疗，后续共给予化疗6~8次、肿瘤标志物降至正常后化疗不少于4次。见表2。
卵巢癌的标准治疗方案是以手术为主，术后辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗策略。但是，仅有42%的患者能够接受理想的肿瘤细胞减灭术（肿瘤残余病灶最大直径≤1cm），而达到完全减灭（无肉眼可见残余病灶）就更加困难。新辅助化疗虽然对卵巢癌患者生存率的改善方面未能达成共识，但是，其在改善卵巢癌患者术前、术中及术后状况方面已得到广泛认可。
20世纪70年代首先提出了新辅助化疗的概念：在明确恶性肿瘤诊断的基础上，选择有效的化疗药物，给予患者有限疗程的化疗后，再行最大限度的手术。随后，Vergote等提出新辅助化疗的绝对及相对指征，认为某些癌症患者在手术之前先给予化疗可以提高治疗效果并改善预后。新辅助化疗方案是以铂类为基础的联合化疗。目前常用化疗方案有顺铂（或）卡铂联合紫杉醇类药物，每3周1个疗程。对于 NACT的疗程数，目前尚无统一规定，普遍认为1~2个疗程为佳，一般不超过3个疗程。
Mueller等对154例行新辅助化疗的晚期卵巢癌病例与432例先行手术病例进行比较，结果显示前者的中位总生存时间并不长于后者，但是新辅助化疗组较对照组的不良事件发生率和病死率明显降低。有报道显示，新辅助化疗在CA125的降低及腹水消退方面效果最为明显。
结合本文研究数据发现，新辅助化疗通过缩小病灶体积，减轻癌灶与周围组织粘连，杀灭腹腔肿瘤转移灶，在一定程度上降低了手术难度，从而缩短手术时间，减少肠管暴露于空气中的机会，使术中出血量及输血量明显减少。同时提高肿瘤完全切除率，延长患者生存期，增加理想甚至完全肿瘤细胞减灭术的可能性。在术后管理中，得益于术中情况的改善，术中失血量的减少也相应降低了术后输血的需要。术后肠道恢复及饮食恢复的速度明显增快，术后使用白蛋白、肠外高能营养的时间和数量亦随之减少，从而缩短住院时间，降低手术费用，减轻家庭及社会的经济负担。患者身体状态的迅速恢复缩短了术后首次给予化疗的间隔时间，有效抑制肿瘤细胞生长，提高治愈水平。
新辅助化疗对晚期卵巢癌的优势影响毋庸置疑，然而我们必须清楚地认识到，在实施新辅助化疗前，可用于术前病理学诊断的方法较少，卵巢癌的初步诊断仅通过血清肿瘤标志物结合影像学检查完成。虽然理论上有经腹壁或经阴道细针穿刺，腹腔镜活检，开腹探查活检取样术等，但我国术前获取组织活检率极低。分析其原因：前者受医疗技术及操作手法的局限，对于疑为早期卵巢癌者2008年NCCN指南提出应尽可能避免采用细针穿刺获得诊断，以免囊肿破裂导致肿瘤细胞播散至腹腔；后两者则由于患者很难接受仅以活检为目地的手术，导致临床不易获取直接病理组织。
结合医学技术及人类主观意识的实际发展水平，2009年开始，NCCN指南中把腹水细胞学诊断及影像学阳性作为新辅助化疗的指征。指南提出可以依据“腹水细胞学病理”进行新辅助化疗，但同时强调除腹水细胞学病理阳性外，临床上必须有足够的证据高度怀疑卵巢癌。
在临床工作中，抽取卵巢癌患者胸腹水后，细胞病理提示“找到瘤细胞”。虽然不同癌细胞在显微镜下的形态、排列各异，但主观经验因素及细胞客观不典型因素的存在，使得仅依靠细胞病理诊断无法100%确定肿瘤来源，尤其对腺癌细胞和良恶性间皮细胞更难鉴别，使新辅助化疗的实施缺乏明确的诊断依据。
细胞沉渣包埋法可弥补上述不足，该方法首先将腹水细胞浸泡后离心、静置、固定，采用不同的介质（如福尔马林、琼脂、酒精、蛋清等）将细胞制成蜡块，然后进行细胞组织切片及免疫组化检测。细胞石蜡切片优势在于：（1）镜下细胞成分多，细胞结构完整，提高细胞学检查的阳性率。（2）蜡块可反复切片，便于重复调用，可以长期保存或用于会诊等。（3）最关键的是，细胞沉渣包埋切片可以进行免疫组化分析，制出的切片可以确定肿瘤细胞的组织来源。
细胞沉渣石蜡包埋法的免疫组化标志物种类繁多，不同的阳性及阴性表达组合具有高度的指示性。CA125主要标记上皮性卵巢癌以及子宫附件一些良性病变。CK7主要标记腺上皮和移行上皮，卵巢、肺和乳腺上皮的CK7为阳性，而胃肠道、外周血、骨髓和淋巴组织中无表达，可用作卵巢癌和结肠癌的鉴别。Ber-Ep4阳性表达多用于上皮腺性来源肿瘤的鉴别。Calretinin是鉴别恶性间皮瘤最特异的标志物，主要用于腺癌与间皮瘤的鉴别。MC对间皮组织来源的恶性肿瘤较为敏感，在腺上皮来源卵巢癌中呈阴性或弱阳性表达，Vimentin主要分布在间叶组织及其起源的肿瘤，绝大多数癌为阴性表达，在梭型细胞型间皮瘤为阳性表达，上皮型间皮瘤为阴性表达。CK20主要标记胃肠道上皮和尿路上皮肿瘤，往往与CK7组合，用于鉴别卵巢、肺、乳腺上皮肿瘤和胃肠道肿瘤。
在卵巢癌腹水细胞沉渣石蜡包埋切片中，先通过HE染色寻找肿瘤细胞，根据细胞形态有目的地选择免疫组化标志物。当Calretinin、MC、Vimentin及CK20为阴性表达时，提示肿瘤来源于非间皮细胞，而CK7、Ber-Ep4呈阳性提示腺上皮来源可能性大，CA125阳性则考虑卵巢肿瘤可能性大。因此，当CA125、CK7及Ber-Ep4呈阳性表达，MC、Calretinin、Vimentin及CK20为阴性表达时，可以提示肿瘤细胞为卵巢来源。
参考文献略
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