AHA 2017
编者按：在2017美国心脏协会（AHA）年会上，AHA与美国心脏病学学会（ACC）联合制定的高血压指南（以下简称新指南）正式公布。这是该指南14年来首次更新。与上一版指南相比，此次指南做了大幅度更改，提出了新的高血压定义，设立了新的降压目标，针对不同人群有了新的治疗推荐。对于此新指南，我们采访了上海市高血压研究所所长、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光教授，进行了详尽解读，下面就带您一起领略王继光教授的精彩分析。
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《国际循环》：此次AHA大会美国加州时间11月13日下午， 《2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines 》发布，指南主要对哪些方面做出更新？其中有何亮点？
王继光教授：对比2014年JNC工作组的指南和既往指南，本次新指南有很大变化，其中最主要的变化是高血压的诊断及启动治疗的时机。
美国这次大幅度地修改了高血压的诊断标准。在既往指南中，140～159/90～99 mm Hg为1级高血压，160～179/100～109 mm Hg为2级高血压，≥180/110 mm Hg则定义为严重高血压。在中国，除了1、2级高血压之外，还有3级高血压，而3级以上的才定义为严重高血压。
这次的修改一方面是诊断标准有非常明显的下调，即将1级高血压下调至130/80 mm Hg，2级高血压大致上包含了原来的1、2级高血压范围，而180/120 mm Hg以上则启用了曾用过的hypertensive crisis一词，定义严重的高血压。当然，我国也曾经使用过这个词，但现在使用较少，而新指南修订时又重新使用，说明我们对高血压有了更深入的认识，即血压高一些即可能很大程度地反映整个心血管系统存在较严重问题，因此这一次指南重新使用hypertensive crisis这个词。
另外一个比较大的变化是治疗时机的问题。有一段时间，我们曾经强调高危高血压患者应该进行更强化的降压治疗，即将血压降至130/80 mm Hg。如果用140/90 mm Hg去诊断高血压，而把血压降到130/80 mm Hg的时候，就存在130～139/80～89 mm Hg的这组人群到底该不该治疗的问题，也是以前的指南未能非常好地回答的一个问题。本次指南将该部分人群大致分为两种情况，一种是要进行药物治疗，即已经有心血管疾病或非常高危者，其定义是十年心血管风险为10%以上，此举实际上和以前突出强调的130/80 mm Hg强化或更严格的血压管理是一致的。同时，把中低危继续仍按照既往的高血压前期处理，无需立即降压治疗，主要通过生活方式等非药物治疗方法进行干预。此外，将高血压诊断标准降低至130/80 mm Hg以后，该部分人群自身或医生可能会对血压问题更加重视，进而得到更早的治疗和管理，有利于降低心血管风险或避免进展为更严重的高血压。
《国际循环》：新指南高血压的治疗目标如何？治疗目标的确定受哪些研究的影响？
王继光教授：新指南关于治疗目标的推荐实际主要有两个：① 一个是有心血管疾病或高危的患者降到130/80 mm Hg，因高血压诊断标准已降至此，尤其是根据130/80 mm Hg诊断者，也要降到此标准以下；② 对于中低危患者，仍应降到140/90 mm Hg以下；在以前的指南里还有一个时间空窗，也就是诊断后还要进行几个月生活方式干预，实际上这样的建议毫无根据，这次更新对这部分人有显著变化，他们不需再进行3-6个月的生活方式干预，而是一旦确诊就需要治疗，把血压降到140/90 mm Hg以下。
总体来讲，新指南比较大的变化是把患者分得更细些，主要有3种情况：① 已有心血管疾病者；② 风险比较高者，因为美国在几年前提出动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的概念后，将其作为一个治疗高血压的依据，建议根据风险进行管理；③ 保留了所谓中低风险的管理问题，即仍将血压降到140/90 mm Hg以下的目标水平。
单从目标来看没有本质变化，因为以前也强调130/80 mm Hg的强化血压管理和140/90 mm Hg的一般血压管理。但这次去调了原来对年龄比较大者150/90 mm Hg的治疗目标，这也是比较大的变化。
另外在确定治疗目标方面，新指南坚持了证据原则，即根据临床试验证据作为支持推荐的依据，总体上是以所有临床试验证据为基础的，但可能在较大程度上受到了最近发表的SPRINT研究影响，因此更强调达标，更强调强化的血压管理，认为把血压降得更低一些获益很大，没有非常明显的安全性问题。总之，新指南非常强调强化血压管理。
《国际循环》：在新版指南中高血压的起始治疗药物有哪些推荐？与之前的指南有哪些不同？
王继光教授：一线药物的选择是非常重要临床问题，而在指南的药物推荐方面，最受关注的也是一线药物的选择。根据临床试验证据，明确推荐四大类药物作为新版指南的一线选择：噻嗪类利尿剂（这里强调是噻嗪类利尿剂，而不是所有利尿剂）、ACEI、ARB以及钙离子拮抗剂。其他药物不管是疗效还是安全性，都不太适合一线降压使用。尤其β受体阻断剂，目前没有证据显示其能优先应用于一般的高血压患者。
除了上述一线的四类药物以外，β受体阻断剂通常在特殊情况下使用，比如冠心病。这个问题没有必要继续争论。有些医生在谈到β受体阻断剂的作用时，往往强调其在冠心病等疾病中的治疗作用，但这并不足以支持其作为一般高血压患者一线常规降压药物。另外，新版AHA指南中高血压推荐用药原则很大程度上考虑到现有的临床试验证据，评估了不同药物的疗效和安全性，虽然可能和其他指南存在一些差异，但从我个人角度看，这些建议还是非常值得借鉴和参考的。
《国际循环》：新指南将会是否更加强调将心血管风险评估作为制定降压治疗方案的依据？能否简单介绍一下？
王继光教授：AHA和ACC几年前在讨论血脂管理时，就提出了动脉粥样硬化的疾病风险评估或者危险分层，新版AHA指南把这个概念纳入。从内容来看，本次更新和以往的危险分层说法还是有所不同，更多的是加入了相对定量的分析。我们都知道，早期的危险分层包括低危、中危、高危以及非常高危，这样粗略的划分方式在当时也具有一定的临床意义。但是，本次AHA指南提出的动脉粥样硬化性疾病定量风险评估，对于高血压或其他心血管疾病预防都有非常积极的意义。
尤其是新版指南将其引入高血压管理，在130~139/80~89 mm Hg之间，根据新的指标评估高血压风险，如果患者10年心血管事件风险＞10%，那么就有理由开启早期管理，这有利于充分发挥降压治疗对心血管疾病的预防作用。经过几十年的研究，在新型药物如钙离子拮抗剂、ACEI或者ARB等扩血管药物出现以后，降压治疗有了很大变化，这些药物在预防严重并发症以及保护心血管方面的作用非常强大。所以根据新的指南，对于血压并不是特别高但风险较高（未来10年～20年可能发生心血管事件）的高血压患者，进行降压治疗和心血管预防有实际的临床价值，这是指南中的一个亮点。
一直以来，我个人并不十分支持一般的危险分层，因为担心可能引起误解。但是这一次的风险评估体系，具有积极的临床意义，更加强调“防患于未然”，而不是“亡羊补牢”，反映出高血压防治理念的更新，风险评估的目的当然是为了更好地管理。
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《国际循环》：2017美国高血压指南更新对中国高血压管理有何意义？
王继光教授：美国新指南尽管对我们来讲并不发挥直接指导作用，因为我们的临床工作仍须遵循中国高血压指南的原则，但美国新指南也在很大程度上对我们的工作产生深远影响，可能对制定中国高血压指南也会有较大影响。
我们目前已经编写了新的中国高血压指南，会在今年年底或明年年初发布。该指南不会受到美国新指南实质性影响，例如关于130/80 mm Hg诊断标准的修订，此次中国高血压指南可能并不会实质性地去跟进。但未来，尤其是2018年欧洲高血压指南如果在高血压的诊断标准和治疗目标方面有比较明显的变化、更加靠近新版美国高血压指南的话，也许在未来中国高血压指南也会有非常积极的回应。因为新指南在总体上对于心血管防治是更加积极的，因此即便是短期内对中国的临床工作没有实质性影响，未来也可能会产生非常大的影响。
此次更新的美国新指南是Paul K. Whelton教授主持撰写的指南，他写的指南更加注重学术，更多地从科学家的思路或以科学家的情怀去进行指南的撰写，而不太会考虑其他的影响因素。这样的指南从科学性上来讲是非常高的，因此未来指南也不太可能如“JNC8”一样发生颠覆性变化，可能会经得起时间的考验，我相信随着时间的推移会看到它更大的价值。因此，我们中国的指南和临床工作可能都会对AHA指南有比较积极的回应。
《国际循环》：控制清晨血压和药物足剂量应用对于高血压管理有何优势与意义？
王继光教授：在新指南里面提出一个非常强化的血压管理目标。对于血压控制难度较大的患者，须在疗效观察和治疗方案两方面作出一些基本理念上的修正，例如为实现该目标或者真正达标，需加强监测清晨血压。此外，不管是24小时动态血压监测，还是在家里测量血压，实际上都是为了监测患者的血压是否真正达标。如果患者服用的是短效降压药物，每天早上服药，第二天早上则无法有效控制血压，而通过监测清晨血压就能看到这一问题。如果每天早上服药，上午测量血压，我们监测到的正好是该药物作用最强时间点的血压，如此一来便无法判断24小时的血压是否得到了控制，所以清晨血压测量最积极和最重要的意义就在于，我们能够对血压是否达标作出一个更加准确的判断，检验其是真的达标还是假的达标，是全天达标还是一小段时间达标。
另外，建议使用足剂量药物。实际上在之前的一些治疗理念基础上，如着重强调长效降压药物的使用，或长期降压药物也要达到足剂量，才有可能真正地发挥药物的治疗作用。要想血压达标，不管是以前的140/90 mm Hg的目标，还是现在针对高危高血压患者应降到130/80 mm Hg的目标，都需要将降压药物使用到足剂量。只有足剂量才能充分发挥药物作用，实现降压达标。此外，高血压患者的血压不达标或达标率低的一个根本原因就是药物种类使用不足或药物剂量不够，所以新指南制定了一个非常强化的治疗目标。很多高血压患者因其风险较高，需要通过足剂量的降压药物而把血压降至130/80 mm Hg以下，尤其是通过了解清晨时段的血压来判断降压疗效的时候，足剂量就显得格外重要。因足剂量不仅可增加降压疗效，还可延长药物的作用时间，使其在第二天早上仍有足够疗效。因此，剂量决定血药浓度，而血药浓度很大程度上会影响药物的疗效长短，换而言之，足剂量不仅能更有效地降低血压，还可延长降压治疗的时间。因此，在新指南指导下，我们应更频繁地进行清晨血压的测量和使用足剂量降压药物。
《国际循环》：控制清晨血压有哪些推荐的治疗方案？
王继光教授：如前所说，控制清晨血压实际上就是控制24小时血压，而控制好24小时血压就必须使用长效降压药物，很多时候要使用足够大的剂量或最大剂量。如果仍然不能有效地控制清晨血压，则必须行联合治疗，而且每种药物可能都需要考虑使用比较大的剂量。
足剂量的降压治疗最主要是针对钙离子拮抗剂、ACEI和ARB这几类药物而言，这些药物在使用足剂量的时候并不会带来显著的不良反应增加，同时其降压效果会明显增加。通过增加剂量会明显增加其降压效能，同时又不会导致不良反应的增加，所以我们所说的足剂量主要是针对这些药物而言。
就噻嗪类利尿剂而言，很多时候不会增加至很大剂量，原因在于增加剂量的同时虽然疗效增加，但不良反应的增加会较明显。因此，最好或者更多时候需要将长效钙离子拮抗剂、长效ARB类药物或一小部分长效ACEI联合起来，先使用较大剂量，如果不能有效控制血压（包括清晨血压或24小时血压），再联合噻嗪类药物或其他种类的药物来控制24小时血压。总的原则就是应使用长效药物，很多时候需要联合治疗，但即便是联合治疗也要充分考虑使用足剂量的药物。
《国际循环》：苯磺酸氨氯地平作为一种长效降压药物在临床中有哪些优势？
王继光教授：使用长效降压药在很大程度上已成为一个共识，实际上在新指南里也强调，即每天一次服药就能控制24小时血压的长效药物的明确推荐。其中，氨氯地平在药物研发上是一个有突出成就的药物。氨氯地平属于钙离子拮抗剂，可以通过扩张血管来有效控制血压。早期的钙离子拮抗剂比较突出的问题是疗效不够长，但氨氯地平的半衰期非常长，实现了长时间的疗效。而长的疗效一方面可有效控制血压，特别是控制24小时的血压；另一方面，诸如此类长效药物，其不良反应也明显减少，尤其是与短效药物相比，氨氯地平不会在比较短的时间内产生非常强的扩血管作用，因此可以避免因扩血管作用而带来的严重副作用。所以，氨氯地平这样的药物对于管理好高血压来说已成为不可缺少的药物工具，临床医生应非常普遍、非常充分地使用氨氯地平来帮助更多的患者实现降压达标。
这次新指南当中定义的1级高血压，也就是130~139/80~89 mm Hg的高血压患者，通过使用这样一个长效降压药物而可能实现降压达标，因此建议更优先选择氨氯地平这样的药物。选用诸如氨氯地平的长效药物应是高血压管理者的一个共识，旨在让更多患者实现达标。此外，对于血压比较高的患者而言，单药治疗是不够的，需考虑进行联合治疗，而氨氯地平可以作为基础药物，优先选择，应用于大部分高血压患者。实际上，广大临床医生也正是这样做的。
（来源：《国际循环》编辑部）
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