医疗卫生应以政府投入为主，但在实践中，我国目前PPP医疗卫生项目仍未突破以融资为主的模式，重建设、轻运营，PPP医疗项目仅是将项目建设费用支付的年限进行了延长，无实质性的创新，并未带来管理体制的创新，且付费结构以使用者付费为主，政府付费仅占8%，政府将医疗卫生推向社会的倾向严重。引 言
一、PPP医疗卫生模式现状
截至2016年5月29日，财政部全国PPP综合信息平台项目库共有医疗卫生项目391个项目，金额总计约为人民币1629亿元。其中财政部示范项目18项，省级示范项目31个，市级示范项目19个，其它项目323个。具体见下图。
Figure 1.财政部PPP医疗卫生项目总体状况
资料来源：财政部PPP综合信息平台项目库 元亨祥经济研究院
全国PPP综合信息平台项目库有391个医疗卫生项目，其中贵州、山东、河南三省项目数名列三甲，项目个数分别为85个、56个、43个，占项目总数的近50%。金额方面山东以389.02亿元独占鳌头，远超出第二名河南。具体地域分布、项目数与金额见下图。
Figure 2.PPP医疗卫生项目地域分布
资料来源：财政部PPP综合信息平台项目库 元亨祥经济研究院
按全国PPP综合信息平台项目库的划分，PPP医疗卫生项目可分为识别、准备、采购、执行与移交五个阶段。391个PPP医疗卫生项目中目前还没有一个进入到移交阶段，处于识别阶段的项目最多，数量高达281个，金额高达1048.06亿元人民币；执行阶段的项目数有14个，金额为64.17亿元。
Figure3.PPP医疗卫生项目所处阶段
391个PPP医疗卫生项目中以BOT、BOO运作的项目数分别为50、262个，占比超项目总数的79.79%。金额更是如此，以BOT模式运作的项目金额为1043.3653亿元，占总金额的64%，以BOO模式运作的项目金额为281.8655亿元，占总额17.23%。回报机制有政府付费、使用者付费及可行性补助三种，使用者付费项目总金额971.6586亿元，占比高达60%，政府付费项目最少，仅占项目总金额的8%左右。具体情况见以下两图。
Figure 4.PPP医疗卫生项目运作模式
资料来源：财政部PPP综合信息平台项目库 元亨祥经济研究院
Figure 5.PPP医疗卫生项目回报机制
资料来源：财政部PPP综合信息平台项目库 元亨祥经济研究院
从对财政部全国PPP综合信息平台项目库391个医疗卫生项目梳理中，我们发现目前PPP医疗卫生模式存在以下问题。
金额方面山东以389.02亿元独占鳌头，远超出第二名河南，更不用谈其它省市了；另外，PPP医疗卫生项目分布在25个省市，即使是这25个省市中，仍有6个省市项目数不超过5个。
从具体实施情况看，PPP医疗卫生项目仍未突破以融资为主的局限，在实际操作中重建设、轻运营，并未实现管理体制的创新，仅是引入社会资本的资金参与，未引入其先进的技术与管理体制，以经营收入与政府补贴作为还款来源，将付费平滑，本质上与以往的BT模式及政府购买服务无本质差别。具体可参见以下案例。
项目总占地面积97052平方米,总建筑面积107110平方米 ,主要建设医疗综合楼、急诊急救中心、传染病综合楼、锅炉房、地下车库及设各用房等。项目总投资为6.45亿元,其中工程费用31158.5万元,其他费用6612.1万元,基本预备费3021.9万元。
合作模式：项目采用PPP合作模式，按照建设—拥有—运营的BOO模式运作。
SPV结构：山东水务发展集团有限公司作为社会资本，负责与政府方指定机构乐陵市乐华投资发展有限公司共同组建项目公司，政府与社会资本按49%：51%成立项目公司，项目公司负责乐陵市人民医院新建院区项目建设（总投资约6.45亿元，含新购医疗设备2.26亿元），同时负责乐陵市人民医院、中医院、妇幼保健院资产的经营管理。政府方以乐陵市人民医院、妇幼保健院全部资产以及中医院可移动资产认缴出资，拟入股净资产总额约2亿元。占合资公司股权比例为49%，社会投资方以资金形式认缴出资2.1亿元，占合资公司股权比例为51%。项目公司负责医院迁建和整体管理。
回报机制：本项目回报机制为缺口性补贴方式，即以使用者付费为主、政府付费为辅，政府对项目公司收入不足以维持平衡部分给予补贴。
预期收益率及计算方式：投资人资本金收益率控制在≦10%，债务融资成本控制≦6.5%,综合内部收益率控制≦8%。计算方式：依据三家医院前三年财务报表推算未来若干年收入，基本可以覆盖整体投资的大部分本息还款责任；在合资公司成立后在提高医疗供给，增强医疗能力和管理效益的情况下，测算可以在3-5年内实现收支平衡；合资公司再通过发展养老、康复产业和与医疗相关的第三产业等来提高收益，将会获得较好的投资回报。
社会资本收益来源：使用者付费与政府补贴。
退出机制：项目公司在特许经营期满后将项目设施无偿、完好移交政府指定的机构，并保证正常运行。
表1：乐陵市人民医院迁建项目
资料来源：元亨祥研究院整理
除上述案例外，我们对已经进入执行阶段的案例也进行了梳理，结果仍是大同小异，PPP医疗卫生项目仍以融资为主，仅是将费用支付部分进行了平滑，并没有引入管理体制的创新，具体案例对比见下表。
表 2.医疗卫生项目案例对比
在运作模式中BOT、BOO模式占比超过80%，回报机制中使用者付费与可行性缺口补助占比为92%，政府付费项目仅占8%，政府将医疗卫生问题推向社会的倾向严重。且在具体实施过程中，仍以融资为主，未实现管理机制的创新，以国内上市公司尚荣医疗为例，公司以 PPP 模式切入拓展医院建设业务，同时借助自身医疗全产业链布局的优势，快速向医院后勤、医疗器械销售等后端业务延伸，但仍未能给现有的医疗产业带来新的管理模式，只是改变了付费的方式，并将医院后勤与医疗器械销售的管理采购权掌握在自己手中，其模式如下图所示。
Figure 6 尚荣医疗PPP模式
从上述模式中可以看出，尚荣医疗除可以分享医院的利润外，还可掌控医院医疗器械的采购与后勤管理等，这种模式仅是融资模式的创新，并无管理体制的创新，且存在管理上的隐患。另外这种模式通常会导致“以药养医”的盈利模式，社会资本为主的管理公司通过以药品为核心的供应链业务获取大量利润，从根本上没实行医药分离的制度，达不到医疗改革的真实目标。
我国目前的PPP医疗卫生模式仍以融资为主，没能带来管理体制的创新，且一些模式会导致“以药养医”现象，因此应完善评价体系，以综合社会效益为主，所谓综合社会效益指这种PPP医疗模式不只能解决融资问题，还能带来管理体制的创新，解决看病难、看病贵的问题，或带来医疗技术的推广。
香港大学深圳医院是由深圳市政府全额投资、并引进香港大学现代化管理模式的大型综合性公立医院。香港大学和深圳市政府共同组成医院董事会，具体的营运工作交由香港大学管理层负责，全权负责医院人员的聘用和器材的引进等。医院率先引入了全科服务这种低成本高效益的全新医疗服务模式，有利于病人得到准确、全面的治疗。其推行的全科打包收费和住院服务小打包的制度，避免了过度医疗和滥收费用的现象，达到了规范诊疗服务的效果。
圣巴塞洛缪和伦敦医院重建项目，目标投资11亿英镑把两家老旧的医院整合成一家癌症和心脏中心。社会资本在合同期间（2006年-2048年）除了负责新医院的设计、建设外，还提供所有设施的管理以及高科技设备维护和消毒供应中心服务。目前结构：股权投资者为Innisfree基金管理公司和荷兰基础设施基金，建筑承包人为斯堪雅建筑集团，SPV为Capital Hospitals有限责任公司。
这个案例被认为是英国最成功的医疗PPP项目，是因为它有效的采购制度保证了项目和医疗服务的可持续发展。
社会领域：伦敦东部的居民从新医院提供的高标准医疗设施和就医环境中获益。1248个床位的扩建也减少了病人等待的时间。同时为社会提供更多的工作机会。
经济领域：重建工程刺激伦敦当地的经济发展。瑞典斯堪雅建筑集团雇佣的建筑人员中当地人占17%，集团减少了招聘和代理成本，社会提高了就业率。在能源的有效利用方面，圣巴塞洛缪和伦敦医院信托节省了80万英镑的成本。
环境领域：新医院的地址选在了“棕色地带”--该地是由2万吨工业废渣料填埋而成，废渣料再循环利用率达到98%。旧医院拆除工作也把粉尘和噪音降到最低，同时场地还用来储存建筑材料。
科技领域：医院建设方面选择了铝面板的隔音屏和绿色建筑材料，自然通风和大型中庭的设计增加了医疗人员和患者的舒适度。自然采光也减少了运营费用和节约能源。
我们可以从这个案例中分析出促使此项目成功的两个关键因素。一是增加利益相关者交流互动，集团咨询400多个利益相关者包括临床医生、病人和社区团体评价重建计划。评估阶段花了18个月。二是社会资本联合体将“可持续发展”的概念引入到这个项目中，并雇佣了一个负责环境问题的项目经理，根据DBFO模式制定可持续发展战略。在施工阶段支持承包商团队在环境方面提供更可持续的技术解决方案，如围档使用隔音材料减少噪音和可重复使用的包装来减少现场浪费。该项目充分考虑医院可持续发展的问题，是英国医院建设领域PPP项目的最佳案例。
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