甘草低血钾

患者男性，55岁，因血压控制不稳定1个月余，于2012年5月14日入院。
现病史患者患高血压病30年，间断服用复方降压片，每日1～2片不等，不经常监测血压。患者入院前2周口服社区诊所开具的硝苯地平(20mg，2次/天)和卡托普利(25mg，3次/天)，血压最高达160/100mmHg。2年前由社区诊所诊断为糖尿病，患者未接受药物治疗，仅采用饮食控制，未定期监测血糖变化。
既往史无吸烟和饮酒史，无药物过敏史。
体格检查体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸16次/分，血压140/100mmHg。心、肺、腹部和四肢检查未见异常。
实验室检查血常规各项指标在正常范围;空腹葡萄糖7.4mmol/L，糖化血红蛋白9.0%;丙氨酸氨基转移酶(ALT)74U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)38U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)712U/L;钾3.4mmol/L，钠136mmol/L，氯101mmol/L;肌酐(Cr)68μmol/L，尿素氮(BUN)4.2mmol/L，尿酸(UA)192μmol/L;肌酸激酶(CK)53U/L，CK同工酶13.7U/L，乳酸脱氢酶(LDH)210U/L;尿常规检查未见异常。
诊断①高血压病;②2型糖尿病;③肝功能异常;④低血钾。
治疗经过入院当日给予硝苯地平缓释片30mg、1次/天口服，贝那普利10mg、1次/天口服，阿卡波糖片25mg/次、三餐前嚼服。入院第2天开始静脉滴注复方甘草酸苷注射液120mg/d，并给予氯化钾1.0g、3次/天口服。用药第14天，患者出现下肢无力伴全身肌肉疼痛，四肢肌力为Ⅳ级，血钾为1.1mmol/L。停用复方甘草酸苷和贝那普利，口服氯化钾片2.0g，并将10%氯化钾40ml入0.9%氯化钠注射液1000ml缓慢静脉滴注。停用复方甘草酸苷后4h，血钾1.5mmol/L，给予螺内酯40mg、3次/天口服;24h，血钾2.9mmol/L，患者四肢无力明显减轻;48h，血钾3.1mmol/L，但患者全身肌肉疼痛加重，双下肢胀痛伴胸部憋闷，尿液呈深茶色改变。实验室检查显示，CK50904U/L，CK-MB441U/L，LDH1992U/L，AST441U/L，肌钙蛋白T(cTnT)0.20ng/ml，Cr317μmol/L，BUN18.2mmol/L，UA533μmol/L，二氧化碳结合力35.5mmol/L。考虑为严重低血钾、横纹肌溶解合并肾功能不全。继续给予补钾补液、营养支持、保护肾功能等对症治疗。停用复方甘草酸苷后5d，患者血钾3.3mmol/L，CK10292U/L，Cr252μmo/L，BUN16.3mmol/L，UA472μmol/L;10d，血钾4.6mmol/L，CK107U/L，Cr116μmol/L，BUN6.4mmol/L，UA189μmol/L。此间血压维持在130～160/70～90mmHg。患者四肢无力、全身肌肉疼痛症状消失，于6月14日出院。
讨论
本例患者静脉滴注复方甘草酸苷14d后出现严重低血钾，进而出现横纹肌溶解合并急性肾功能不全，停药并给予补钾补液、营养支持、保护肾功能等对症治疗后，患者实验室相关指标和临床症状逐渐好转，提示其低血钾、横纹肌溶解及肾功能损伤系复方甘草酸苷所致。
复方甘草酸苷的活性成分甘草次酸的分子结构与醛固酮相类似，可模拟醛固酮发挥盐皮质激素样作用，通过竞争性抑制醛固酮在肝脏的代谢和其代谢过程中的5-α还原酶、17-羟固醇脱氢酶等，延长醛固酮的作用时间，促进肾脏集合管的排钾作用。低血钾可导致钠钾泵功能障碍，细胞外钙进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高，钙超载激活细胞内蛋白酶引起肌细胞和肌纤维坏死，有害成分释放到细胞外液和血液，最终引起肾功能损伤。低血钾还可影响糖原合成，使肌肉收缩过程中能量生成减少，肌细胞膜转运电位降低，导致肌肉损伤。本例患者有糖尿病史且基础血钾低，入院用药后出现的严重横纹肌溶解是复方甘草酸苷引发严重低血钾所致，还是复方甘草酸苷的直接作用,抑或是两者共同作用的结果，值得进一步探讨。此外，本例患者在使用复方甘草酸苷的同时还服用基础降压药硝苯地平缓释片、贝那普利和阿卡波糖片，联用药物之间的相互作用有可能引起横纹肌溶解。
本例患者出现的不良反应与用药不当有关，患者的原发疾病为高血压病和糖尿病，甘草酸苷的类醛固酮效应可影响血压和血糖，故使用复方甘草酸苷作为保肝药物不妥。本例提示，临床医师在使用甘草酸苷类药物时应了解药物作用机制、不良反应并严格把握适应证，用药过程中注意监测血钾，观察有无肌痛、肌无力等现象，并常规检测CK。