第四版拯救脓毒症运动中关于血流动力学的建议：

柳暗花明or山重水复

重症行者翻译组  王迎鑫

自拯救脓毒症运动（SSC）指南第一次出版后，时光荏苒，关于血流动力学复苏的一系列互相矛盾的证据和生理学异议，逐渐映入人们眼帘。最新版的SSC指南，已经从集束化治疗方案，发展成了极为广泛的推荐意见，虽然保留了基本的治疗方法，但对主治大夫没有明确的指导意义，这项短板在监测和治疗方面尤为突出。我们将着重讨论SSC指南中的几条血流动力学推荐意见，分析其潜在的负面影响，同时我们也将讨论被忽视的领域。

液体

脓毒症导致的组织低灌注，在进行液体复苏时，目前推荐，在最初的3h之内，需静脉输注至少30ml/kg的晶体液。而我们在意的是其基础容量状态和时间窗。首先，所有的脓毒症患者，其低血容量的程度不一样。例如：腹腔感染会导致大量液体丢失，和社区获得性肺炎患者相比，容量丢失程度迥然不同。对于肺炎或心血管并发症的患者，给予30ml/kg的液体进行复苏，可能会导致肺水肿，甚至是上机。初始的液体复苏需个体化进行，应考虑以下因素：低血容量的临床症状，体温，脉压，年龄，并发症，感染部位。如果低血容量是导致低血压的主要因素，则需快速输注液体，增加体循环平均充盈压，增加静脉回流和每搏量。对不同患者3小时内输注等量的液体，其对循环血流的影响无法估测。第二，血流动力学的早期再次评估，是休克患者管理的基石。如果遵循指南意见，3h后再评估液体复苏效果，是不合理的。

缩血管药物

最新版的SSC指南中，去甲肾上腺素的应用时机并不明确。读者能从指南中了解到的信息是，需要在初始再次评估时（3h）做出决定，考虑是否应用。感染性休克的一个主要特点是血管麻痹，单纯的液体复苏不能维持血管张力，不能纠正顽固性低血压，因此需要应用缩血管药物，其应用和死亡率密切相关。并且，脓毒症相关的血管麻痹，会导致舒张压明显下降（其代表左室的灌注压），较低的舒张压，尤其是在心动过速的情况下，可作为患者需要早期应用缩血管药物的指标。这在之前出版的SSC指南中曾有提及，但在最新版的指南中却莫名其妙的被删去了。早期应用缩血管药物不但可以快速纠正低血压，还能避免液体过负荷。

监测组织灌注

关于应用中心静脉血氧饱和度（SCVO2）作为脓毒症休克患者的复苏目标，一些研究进行了探索，但最终却得到阴性结果。此后，SSC则不再推荐把SCVO2作为标准监测的一部分。这是多元化监测组织灌注中的一种损失，不利于评估循环血流量对氧需求来说是否充足。这非常可惜，因为低的SCVO2常提示心输出量不足，如果存在持续性高乳酸血症（流量敏感性高乳酸血症），则提示组织低灌注状态。

乳酸正常化作为复苏目标

SSC指南推荐，将乳酸正常化作为复苏目标，因为组织低灌注是乳酸产生的主要原因。但是，将乳酸作为合适的复苏目标，仍然存在一些未解决的问题。首先，除了组织低灌注，肾上腺素能导致的需氧型乳酸，肝脏清除乳酸效果减低，均对高乳酸血症的持续存在有影响。非组织低灌注相关的高乳酸血症，可能在某些患者中占主导地位，单纯的以乳酸正常化为目标，可能会导致液体的过度复苏，缩血管药物的过量应用，最终增加发病率和死亡率。第二，乳酸的动态变化更加复杂，也许不能作为及时评估血流动力学复苏效果的最好指标。Hernandez的一项最新研究显示，仅有50%的患者，乳酸在治疗后24h内恢复正常。SCVO2、中心静脉动脉二氧化碳分压差（P(c v-a)CO2），外周灌注指标（皮肤），随着循环血流的优化，很快恢复正常。而乳酸的变化呈双相，起始快速改善，与上述指标变化一致，随后变化趋势减慢。因此，低SCVO2，或者高P(c v-a)CO2，或者异常的外周组织灌注，均表明患者存在组织低灌注状态，此时增加循环血量，也许可以降低乳酸。在最近的一项概念验证研究中，应用这些指标，将感染性高乳酸血症患者明确区分为两个亚组，结果显示，两组发病率和死亡率存在明显差异。

总结

经过几十年的试验和临床研究，有关脓毒症休克的病理生理知识体系已经建立。将这些科学理论依据转变为临床实践，过程缓慢而又充满不确定性。脓毒症休克的死亡率高达30-40%，甚至更高，在这种情况下，我们希望推荐意见的依据能够严格的以病理生理为基础。我们认为，SSC的一些血流动力学推荐意见偏离了这一目标，或许对改善脓毒症休克的发病率和死亡率没有意义。