淋巴结形似肾,由皮质髓质组成。
淋巴结的构造可因生理和病理情况不同而有所改变,与年龄、部位,有无病变等有关
解剖区域
淋巴结大小
纵横比(L/T)
淋巴结边界
淋巴门
淋巴结皮质
淋巴结内部回声
辅助特征
与邻近血管关系
彩色血流显像及多谱勒
②淋巴结大小
在同一切面图上测量最大纵径L与横径T,横径比纵径更有价值。(图4-4-1)
正常淋巴结横径上限为5-8mm,若以5mm为限,则敏感性较高而特异性下降;若以8mm为限,则敏感性下降而特异性增高。
下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大,这可能与口腔经常发炎有关。
二腹肌区域淋巴结横径>8mm、或颈部其它区域淋巴结横径>7mm,都应考虑恶性淋巴结,特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。
非特异性炎症引起的淋巴结肿大,通常是纵横径均匀性增大。
转移性淋巴结一般都很大,然而感染性淋巴结可以和转移性淋巴结一般大小,也有较小的淋巴结内发生转移灶。
对已知原发肿瘤患者进行动态观察,发现相关部位淋巴结肿大,则高度提示淋巴结转移。
③纵横比(L/T)
又称淋巴结圆形指数,在同一切图上纵径L除以横径T,是诊断淋巴结肿大的主要指标。
良性淋巴结:多趋向于棱形、长椭圆形、长卵圆形,L/T≥2。但正常情况下,下颌下、腮腺淋巴趋向于圆形,95%的下颌下淋巴结,59%的腮腺淋巴结L/T≤2。
恶性淋巴结:形态趋向于圆形,但恶性淋巴结早期可能呈卵圆形。
L/T为1.5时,超声区分正常反应性淋巴结与病理性淋巴结的敏感性为71%,特异性为65%;L/T为2时,敏感性提高到81-95%,特异性提高到67-96%。
④淋巴结边界
转移性淋巴结和淋巴瘤其边界锐利,而反应性增生和正常淋巴结边界光滑不锐。
结核性淋巴结其边界通常不锐,这是周围软组织水肿和腺周围炎引起。
已确诊的恶性淋巴结其边界不锐,预示包膜外有蔓延,有助于患者预后的评估。
⑤淋巴门
淋巴门分三型:⑴宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致,长轴切面上呈椭圆形;⑵狭窄型淋巴门呈裂隙样改变;⑶缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。
正常情况下85-90%的有与淋巴结形态相符合的长条形淋巴门。
淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多,慢性炎症增生有关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。
炎症活跃、恶性淋巴结,淋巴门变薄,呈裂隙样,最后完全消失。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失,但早期因髓窦没有完全破坏,故仍可见正常淋巴门。
有一种淋巴门消失,是大量脂肪浸润淋巴结,使整个淋巴结呈高回声。
⑥淋巴结皮质
淋巴结皮质形态分三型,
⑴狭窄型,长轴切面上最宽处皮质厚度小于淋巴门直径的1/2;
⑵向心性宽阔型,皮质厚度大于淋巴门直径的1/2;
⑶偏心性宽阔型,皮质局限性增厚,增厚的皮质是最薄处皮质的2倍。
狭窄型皮质,几乎均见于良性淋巴结,只有9%的恶性淋巴结皮质狭窄,但通常伴有转移所致的扩大的高回声淋巴门。
向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结,见于良性淋巴结的常伴有周边淋巴小结肥大表现。
偏心性宽阔型皮质绝大多数见于恶性淋巴结,有时也可因皮质内的肉芽肿和局灶性滤泡增生。
⑦内部回声
一般与毗邻肌肉相比较定义淋巴结回声水平,回声有强弱之分,分布有均与不均之分,不均又分灶性液性无回声区和强回声光点。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核回声较毗邻肌肉回声显度降低。
淋巴瘤回声具有假囊表现,即低回声伴后方回声增强;现在应用新型探头很少表现假囊回声,多见微小结节灶。淋巴瘤回声随着化疗后组织的纤维化而增强。
恶性淋巴结和淋巴结核内部回声多变不一。
除甲状腺乳头状癌转移趋向于高回声,其它肿瘤转移的通常多呈低回声。因此高回声淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的有效标志。
无回声区常由转移的鳞状细胞癌液化坏死,或由甲状腺的囊性乳头状癌、鼻咽部癌转移性淋巴结囊性变所致。
斑块状高回声区见于结核性淋巴结,这是凝固坏死所致,常合并囊性变。
皮质部的大斑状钙化灶可见于肉芽肿疾病或化疗放疗的淋巴结中。
淋巴结内微小钙化点见于甲状腺乳头状癌、髓样癌的转移。
⑧辅助特征
淋巴结毗邻软组织水肿:表现淋巴结周围呈弥漫性低回声,筋膜回声缺失。
淋巴结相互融合:淋巴结成串连于一起,其间为异常软组织。
毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合是结核性淋巴结的常见特征。在转移性淋巴结和淋巴瘤相对较少。
必须注意淋巴结毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合,也可见颈部接受过放疗的患者。
⑨与邻近血管关系
观察血管有无受压,血管壁是否完整,淋巴结与血管接触的长度,包绕血管的度数,探头加压或吞咽试验来判断血管浸润的程度。
肿大的淋巴结压迫血管时,可造成血管变形,动脉搏动减弱。
转移性淋巴结浸润到血管时的直接征象:血管受压变形,血管壁回声带被低回声所间隔,搏动减弱甚至消失。
转移性淋巴结浸润到血管时的间接征象:淋巴结与血管接触的长度>35mm,或淋巴结包绕血管>180°。
超声诊断静脉血管浸润难度大,但一旦颈内静脉内见到血栓形成时,无论淋巴结有无肿大,均应考虑转移性淋巴结,因为炎性淋巴结不会伴有血栓形成,除非颈内静脉内膜有炎症。
⑩彩色血流显像及频谱多普勒
淋巴门型:血流信号沿着高回声的淋巴门分布,或从淋巴门血管主干放射状发出。就考虑是淋巴门血管型,也不论该血流是位于淋巴结中央或边缘。多见于良性淋巴结,淋巴瘤也较常见。
中央型:血流信号位于淋巴结中央,经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部,中央型血管,尤其是紊乱的中央型血管见于恶性淋巴结。
边缘型:血流信号位于淋巴结边缘,经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部,但可能证实血供来愿于从淋巴结外周穿入包膜进入淋巴结的血管,或不能显示来源。边缘型血管对恶性淋巴结的诊断最有价值,结核性淋巴结也可见到本型血管。
混合型:同时显示上述三种类型中的至少两型以上。可见于恶性淋巴结与结核性淋巴结。
⑩彩色血流显像及频谱多普勒
以无血流型、淋巴门血流型作为良性病变的特征,以混合血流型、点状血流型,边缘血流型作为恶性病变的特征,将转移性淋巴结与良性反应性淋巴结区别开来的准确率约88%,敏感性约89%,特异性约87%。
血管阻力:一般认为转移性淋巴结比反应性淋巴结的RI和PI值高,但甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的RI、PI值与其它转移性淋巴结相比相对较低。正确地测量RI和PI值很重要,因为同一病变内不同的测量方法会得出不同结果,故建议应在三个或三个以上不同部位进行检测,选择最高的RI、PI值进行分析。
临床淋巴结肿大的诊断思路
浅表淋巴结肿大:一、生理性肿大:质地柔软,表面光滑,可移动,无压痛
二、病理性肿大:
A淋巴结局部病变:
1.急性淋巴结炎:局部有疼痛,多数皮肤潮红,肿大淋巴结增长快,压痛明显,以单侧单个淋巴结肿大为多见,多伴有全身发热,纳差等,常在淋巴结引流区域查到原发感染病灶。
2.慢性淋巴结炎:慢性淋巴结炎病期较长,可单个或数个淋巴结肿大,以颈部、颌下淋巴结常见,增大速度慢,局部可有轻度压痛或无压痛。抗炎治疗无效
B全身性疾病:肿瘤性急性疾病:全身淋巴结无痛性、进行性肿大,质地偏硬,
移动性差,进展较快,个别可出现深部淋巴结压迫症状,还伴有发热、乏力、面色苍白、皮疹、皮肤出血点、肝脾肿大、骨质破坏等。
急性传染性疾病:多伴发热、寒战、全身酸痛、皮疹、黏膜潮
红等,部分可伴轻度肝大、脾大、贫血等。多有红肿热痛表现。
急/慢性感染性疾病:抗炎治疗有效
深部淋巴结:
A肺门区淋巴结肿大:1肺结核表现为单侧纵隔、肺门淋巴结肿大,儿童期很少出现大块融合,增强扫描可见中心低密度区和环形强化,CT值可达90~100Hu,存在钙化时更能明确诊断;
2.纵隔淋巴瘤表现为双侧性淋巴结肿大,不对称,且肿大淋巴结融合,密度均匀,边缘多较锐利呈圆弧形、波浪状或大分叶状突出,向下可超越肺门水平,甚至达膈面,坏死液化少见,未经治疗罕肿大见钙化;
3.巨淋巴结增生症表现为单发淋巴结肿大,强化明显,周围可见多数斑点状高密度影环绕,是透明血管淋巴结增生的特征; 肺结节病表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大,无干酪坏死所致的低密度,有肺实质及肺间质改变;
4.转移瘤有原发瘤存在
B肠系膜淋巴
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